成都市医疗保障局关于《成都市第十七届人大二次会议第592号建议》答复的函

刘益民委员：

您提出的《关于适度增补特病门诊种类科学配置医保资金使用的建议》（第592号）已收悉，现答复如下：

一、关于我市医保门诊医疗费用报销政策

我市城镇职工基本医疗保险制度自2001年起施行，在设立之初就确定基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成，统筹基金用于支付住院医疗费，个人账户用于支付门诊医疗费。但因个人账户金额有限，为保障参保人员医疗待遇，减轻门诊个人负担，我市把部分需长期门诊治疗的慢性疾病、重特大疾病纳入了门诊特殊疾病管理，由统筹基金支付，目前纳入门诊特殊疾病范围的有四类疾病33个病种，比其他统筹地区种类更多，报销政策更优越。除门诊特殊疾病外，我市还有其他一些门诊医疗费用可纳入统筹基金支付范围：城镇职工有家庭病床、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、入院前3日内的阳性特殊检查等；城乡居民有门诊统筹和一般诊疗费等。

二、关于约定符合医保报销的门诊类疾病的金额

目前，为控制医疗费用过快增长，我市医保在对医疗机构支付门诊特殊疾病医疗费用时，采取部分病种限额和定额付费。医疗机构应在疾病治疗时主动控制不合理费用的产生，超过限额、定额标准的费用由医疗机构承担。限额、定额付费未针对参保患者，原因是慢性疾病的转归特点是并发症、合并症复杂，治疗药品种类繁多、新型诊疗技术更新较快，无法科学合理的对每个病种建立对应的治疗药品、诊疗项目医保可报销目录，从而无法确定合理的报销金额。此外，我市参保人员可享受基本医疗保险和大病医疗互助补充保险两种待遇，城镇职工基本医疗保险报销比例最低可达85%，大病医疗互助补充保险按级距报销，最低段的报销比例也达到了77%，如果医保按病种确定报销金额，需要重新评估医保基金（资金）承受能力和各病种的平均治疗水平，情况较复杂，且可能造成部分参保人员门诊特殊疾病医保待遇降低。

三、关于门诊与住院的相互转化和对医疗机构的监督和引导

医疗保险基金由参保单位和个人缴纳，并非国家投入，基本原则是以收定支、收支平衡、略有结余。医保部门在制定政策时，应充分考虑医保基金的可承受能力和使用的可持续性，必须坚持基本保障、稳健持续、依法依规切实维护人民群众基本医疗保障需求，同时也要实事求是、量力而行。一方面作为医疗保障供给方的医疗机构，多数以获取最大利益为目的，所以入院指征降低、医疗价格虚高，医药乱象，大处方、滥检滥查等现象突出，导致住院人次和医疗费用居高不下，且逐年上涨；另一方面，作为需求方的参保患者，因医疗知识欠缺，就医需求盲目，容易被医疗机构导向影响，无法自主控制不合理医疗费用的产生。而作为医疗服务购买方的医保部门，既要保障参保人员合理合法的医疗需求、减轻个人经济负担，又要在维护基金安全、杜绝医疗乱象等方面不断努力。从我市实际情况来看，门诊特殊疾病政策出台，减轻了个人门诊医疗负担，但在降低住院率的效果上并不明显，这和前面所述两方面问题不无关系。正如您所了解的，我市医保部门已经采取了很多综合措施来规范医疗服务和管理医保基金，如总额控制、病种限额、智能审核、专项稽核、大数据监控分析等。如何在提高人民群众获得感的同时，保障基金安全和合理支出，扎实推进医疗保障制度管理规范化、标准化和法治化，是全国甚至世界医疗保障面临的难题，需要由政府主导，医保、卫生和其他相关部门的相互协作、共同承担。

目前，国家医保局正在准备建立全国统一的医疗保障待遇清单，将在全国范围内对住院、普通门诊、门诊慢特病的待遇支付进行具体规定，科学确定医保待遇水平、完善风险分担机制，鼓励发展多层次医疗保障体系。下一步，我市将根据国家局的指导，完善医保相关政策。

感谢您对市医保局工作的关心和支持，希望继续提出宝贵意见和建议，您对以上答复有什么意见，请填写在《办理情况反馈意见表》上，以便我们及时改进。

（联系人：梁树；联系电话：87706731）