成都市医疗保障局关于《政协成都市委员会十五届三次第8号提案》答复的函

杜小丹委员：

您提出的《关于改进成都市特殊门诊申请的建议》（政协成都市委员会十五届三次第8号提案）已收悉，现答复如下：

一、我市门诊特殊疾病政策介绍

我市门诊特殊疾病（以下简称门特）政策主要为保障参保人员医疗待遇，减轻个人门诊就医负担，把部分需长期门诊治疗的慢性疾病、重特大疾病纳入门特管理，医疗费用由基本医疗保险基金支付。门特办理流程是参保人员首先在认定机构进行门特病种认定，通过认定后，一个治疗期（3个月）内自主选择一家治疗机构进行治疗，治疗期结束可以变更治疗机构。参保人员在一个治疗期内发生的符合门特诊疗范围的医疗费用，由基本医疗保险基金按照住院医疗费用的标准报销。目前我市纳入门特范围的有四类疾病33个病种，比其他统筹地区病种更多，报销政策更优越。

二、关于同时选择多家治疗机构进行门特治疗的问题

按照我市现行门特政策规定，门特按照住院方式进行管理，一个治疗期视为一次住院，门特医疗费用报销标准涉及的起付线和报销比例都与治疗机构级别相关，如一个治疗期内同时选择多家治疗机构，起付线和报销比例无法确定。

申请多个门特病种的患者，通常情况下并发症和合并症较多，治疗难度较大，更需要医生对病情进行总体了解和把控，而选择多家治疗机构不利于患者的诊疗信息被医生及时获知，不利于患者自身的病情控制。在此情况下，患者本人也更愿意选择医疗水平高、科室配备齐全的综合性医院就诊。同时，大多数患者更愿意选择一家治疗机构就诊，减少门诊频率。

但是针对精神类和传染类疾病，因国家对医疗机构设置这两类专科有更严格的要求，很多医疗机构不具备治疗这两类疾病的资质，确实给部分参保人员的门特治疗带来不便。考虑此种情况，我市正在对门特政策进行修订，参保人员患精神类或传染类合并其他类门特病种的，可同时选择一家专科医疗机构和一家综合医疗机构作为治疗机构。

三、关于治疗期和医疗费用结算的问题

门特一个治疗期为3个月，是我市在制定门特政策之初，根据慢性病医学特点，经过与医疗专家共同研讨后确定的，符合大部分门特病种的临床治疗特点。此外，参保人员产生的门特医疗费用须由治疗机构先行垫付，待治疗期结束后，向医保经办机构申请结算，如果治疗期过长，治疗机构垫支压力则较大。而近几年，参保人员反映门特结算周期过长的意见较多，大部分建议实现门特医疗费用“笔笔清”结算。

针对您提出减少治疗机构窗口长期排队问题，我市医保经办机构一直在持续、积极地督促定点医疗机构开设门特业务绿色办理通道，采取有效措施避免门特就诊困难。同时，在此次门特政策修订中，我市也正在积极探索“互联网+医保”实现门特医疗费用网上结算途径，缓解定点医疗机构门特就诊困难、医疗费用结算排队的局面。

感谢您对市医保局工作的关心和支持，希望继续提出宝贵意见和建议，您对以上答复有什么意见，请填写在《办理情况反馈意见表》上，以便我们及时改进。

（联系人：梁树；联系电话：18011491156）