成都市医疗保障局关于《政协成都市委员会十五届三次第90号提案》答复的函

吕海波委员：

??????您提出的《进一步加大我市打击欺诈骗取医疗保障基金的力度的建议》（第90号）收悉，现答复如下：

一、关于“加强领导，提升查处打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为的管理层级。建议把市医疗保障局牵头‘十部门联席会议制度’升级到市级层面，由分管副市长牵头，办公室设在医保局”的建议。

2019年1月市医保局成立以后，围绕基金监管首要任务，持续对各类欺诈骗保行为保持高压打击、重拳出击。2019年8月，市医保局联合公安、检察、法院、卫健等10部门率先在副省级城市和四川省建立打击欺诈骗保联席会议制度，加强部门联动监管、构建齐抓共管的良好格局。与此同时，成都市创新监管方式、提升监管效能，大力开展医保智能监管，被国家医保局确定为全国首批医保智能监控示范点城市。为扎实推进示范点建设、以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保，2019年12月，成都市成立了由分管副市长任组长，市政府副秘书长和市医保局主要负责人任副组长，市医保、发改、公安、卫健等10部门分管负责人为成员的示范点建设工作领导小组，高标准开展示范点建设。

二、关于“发挥基层党组织在防范医疗机构内外勾结欺诈骗保行为中的作用。要在民营医保定点医疗机构广泛建立基层党组织。加强基层党组织‘防范医疗机构内外勾结欺诈骗保行为’能力建设”的建议。

为加强民营医疗机构党建工作，发挥民营医疗机构党组织在打击欺诈骗保中的作用，市医保局对接并建议市卫健委，指导区（市）县卫健部门在符合条件的民营医保定点医疗机构建立党组织，努力做到应建尽建。同时，指导区（市）县卫健部门在民营医疗机构开展“防范医疗机构内外勾结欺诈骗保行为”党性教育，通过开展“三会一课”等多种形式加强法律法规，实施警示教育。

三、关于“加大参与医疗机构内外勾结欺诈骗保活动医务人员的处理力度。在执业资格层面对参与骗保的医务人员进行处罚应成为常态”的建议。

为严厉打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，我市将打击欺诈骗保工作由定点医疗机构延伸至医保医师。对于参与欺诈骗保的医保医师，视违规行为、造成基金损失的情况，相应给予停止医保结算资格1—5年、注销医保医师备案信息等处理。同时，将违规行为通报卫健行政部门进行处罚；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。2020年4月29日，四川省卫健委、四川省医保局联合印发了《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法（2020年版）》，对医务人员因违法违规违约被医疗保障部门予以注销备案信息处理或停止医保结算资格的，给予相应记分和处理。

四、关于“加强对参保人员的教育，要让他们认识到参与骗保或为医疗机构骗保提供方便行为的危害性和可能受到的处罚”的建议。

2019年以来，医保部门将每年4月确定为“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月。通过开办专题栏目、印发宣传资料、征集宣传素材、开展“三走进三服务”、实施“医保警示教育”等多种宣传形式，努力扩大宣传覆盖面和群众知晓率，积极营造打击欺诈骗保良好氛围。2020年，市医保局进一步丰富宣传教育形式和内容，推进宣传教育医保服务进大厅、进医院、进药店、进企业、进社区、进商场、进景区七进活动，努力构建“不敢违、不能违、不想违”的社会氛围。????

五、关于“引入高科技手段（大数据、人工智能等），加大对骗保行为的发现力度”的建议。

一方面，2013年成都市引入第三方技术公司，成功开发了医保智能审核系统，全面推行医疗费用计算机辅助审核。该系统上线6年多来，通过不断完善、持续本地化，实现了审核规则由上线之初的9大类增至63大类，规则细目由7.43万条增至272.32万条，完成审核医疗费用2139.92万人次，倒逼医疗机构加强医疗行为管理。另一方面，2013年起，成都市率先在全国建立医保智能监控系统，积极探索以医保大数据治理为核心，智能监控系统和移动稽核平台为两翼骨干支撑，依托互联网、视频影像、智能手环、人脸识别四项现代信息技术深度应用，推动形成医保部门、医疗机构、医保医生、参保人员、科技企业、技术专家等多方参与的“124+N”（“1核、2翼、4项技术、多方参与”）医保智能监控新模式。目前，医保智能监控系统设定了489项基础数据指标、52项监控分析和在线预警规则，构建10大类大数据反欺诈场景模型，实现了对频繁就医识别、大型检查滥用、针灸推拿滥用、抗生素滥用等开展大数据分析和疑点筛查，进一步提高了监管实效。

感谢您对市医保局工作的关心和支持，希望继续提出宝贵意见和建议。您对以上答复有什么意见，请填写在《办理情况反馈意见表》上，以便我们及时改进。

（联系人：李刚；联系电话：61881395）