成都市医疗保障局关于《成都市第十七届人民代表大会第三次会议第216号建议》答复的函

翁杰代表：

首先感谢您对成都市医保工作的关心和支持，我们在深入学习您提出的“关于优化调整中医诊疗服务项目医保报销政策的建议”的基础上，结合我市医保工作实际，就现行中医诊疗项目医保报销政策、诊疗范围、支付限制条件等进行了深入分析和研讨，现就相关情况报告如下：

一、大部分中医诊疗项目已纳入医保支付范围

市发改委、市卫健委、人社局于2016年3月印发《市发改委、市卫健委、市人社局关于印发<成都市医疗服务项目与价格汇编（2016版）>的通知》（以下简称《通知》），作为全市各医疗机构（包括公立医疗机构和非营利性的非公立医疗机构）提供医疗服务的依据。其中涉及中医诊疗项目共132项。医保部门结合基金使用情况，在充分考虑中医药事业的发展的基础上，将中医外治、中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法、中医肛肠、中医特殊疗法、中医综合八大类共计108个项目纳入了基本医疗保险支付范围。医疗气功治疗、煎药机煎药等24个临床不常用或非临床必须的项目未纳入医保支付范围。

二、对中医诊疗项目使用数量的限制源于当期控费需要

《关于将部分中医诊疗项目纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的通知》（成人社发〔2012〕122号）系2012年，市人社局在深入调研、广泛征求意见后，结合本市实际拟定的。其主旨在于发挥中医药在保障人民健康、促进经济社会发展中的作用，提高我市基本医疗保险参保人员医疗保障水平。但2009年至2013年期间恰为医保政策红利的爆发期，参保人员住院人次以及统筹基金支付额飞速增长。仅2012年一年，城镇职工、城乡居民基本医疗保险基金支出增幅就分别达到了60.30%和27.80%，为历年之最。为进一步规范医疗机构诊疗行为、保证医疗服务质量，控制医疗费用的不合理增长，我们将一个住院病人一天使用的中医诊疗项目的项目数限制到了4项。

三、现行控费措施中涉及中医诊疗的限制很少

2014年医保智能辅助审核工作开展以来，医保局坚持社会治理体系和治理能力现代化建设的理念，建立了市医保事务中心与全市定点医疗机构、科研机构、高等院校合作，临床专家学者、医务工作人员广泛参与的工作机制，研究设置医保审核规则63大类，共计281.01万条。其中，涉及中医诊疗项目的仅有以下2条：一是直肠脱垂注射术（收费编码ZL460000022）限直肠前突患者使用；二是同一天使用肛门直肠周围脓肿搔刮术与特大换药，为重复收费。

四、病组分值付费下对中医诊疗项目的审核方式将有较大调整

按照国家医疗保障局《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作通知》（医保办发［2019］17号）“在开展基于大数据的病种分值付费的地区，运用智能监控系统，加强对临床行为的过程监控，丰富大数据分析比较维度，提升监控效果”的规定，成都市于2019年5月，启动了“医保智能监控示范点”工作。并于2020年7月，启动了基于刚性总控下的病组分值付费的试运行工作。至此，基于项目付费的，以遏制医疗机构多开药、多开治疗检查项目审核的实效性已然不高了，未来的医保费用审核目标也将逐步过渡到保障对进入分组器数据准确性、真实性、合规性的审核。

五、下一步工作

一是结合我市医保工作实际，在保障基金安全的基础上，充分考虑参保人员以及定点医疗机构医保服务需求，加强调查研究，逐步优化中医诊疗的报销政策，调整中医诊疗报销适应范围。

二是进一步发挥医保杠杆作用，鼓励中医药服务的提供和使用。将符合条件的中医诊疗项目、中药品种和医疗机构中药制剂纳入以医保报销范围。逐步建立有利于优化价格结构、平衡供需关系的医疗服务价格项目合理确定与动态调整机制，调整中医诊疗服务价格，在控制不合理医疗费用支出，降低参保群众医疗费用负担的基础上，促进中医服务良性发展。

三是积极配合卫健等部门，对住院标准相对明确、中医治疗优势明显、治疗路径清晰、费用明确的中医病种实施按病种付费，合理确定付费标准对遴选出的中医优势病种探索开展按病种付费，进一步推动中医药事业创新发展。

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成都市医疗保障局

2020年9月16日

（联系人：赵启彪；联系电话：61881402）