成都市医疗保障局关于《政协成都市委员会十五届三次第406号提案》答复的函

秦瑄委员：

您提出的《积聚优势资源，变换发展赛道，重构医保价值》（第406号）收悉，现答复如下：

近年来，市医保局在市委市政府的领导下，围绕中心工作，主动提高站位，积极思考谋划，在顶层设计上推动医保角色内涵转变，在坚守民生保障底线的基础上，充分发挥医保杠杆作用，主动对接医疗健康新经济需求，赋能产业发展，提案中相关建议已有针对性落实举措。

一、关于打造“医保数字名片”，构建新型医药健康生态系统的相关举措

自2017年起，市医保局充分遵循需求导向，将打通医保医疗数据壁垒纳入保障局当前和下阶段重点工作任务中通盘考虑，系统梳理了智能监控示范点建设、精准打击欺诈骗保、医药健康产业生态圈打造等大数据需求，开展了医疗服务过程全量数据采集系列试点。目前，已在试点经验基础上总结形成全市推广方案，通过医保结算数据、住院医疗服务过程实时全量数据的有机融合，能有效实现支付方式改革、医疗服务真实性监管、产业赋能等多元化需求，构建全市医保大数据生态体系。下一步，我们将加快建立统一规范的数据开放共享管理制度，制定数据隐私保护制度和安全审查制度，推动完善适用于大数据环境下的数据分级分类安全保护制度，协同各部门探索建立大数据共享应用平台。

二、关于转换服务视角，构建全域全民医保健康服务体系的相关举措

目前，成都市医保智能监控系统已初步建立完善了参保人个人健康档案。根据健康档案对微观个体行为特征信息进行画像，基于不同风险因子的画像结果进行人员分组，实行“千人千面”的个案化管理。同时，依托所有参保人的就诊行为，集成动态就诊流向功能模块，结合医疗资源分布情况，实时跟踪监测宏观人群动态就诊情况。下一步，我们将基于个人档案探索参保人全生命周期健康管理，根据不同分组人群对于管理的依从性和可及性，结合大数据、人工智能技术，对重点人群的健康状况、用药情况等做综合评估，实现参保人健康精准干预。

三、关于集成信息资源，构建医药产业和参保人诚信体系的相关举措

围绕国家医保局智能监控示范点建设，市医保局积极探索构建医保评价体系。通过建设定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员的诚信信息管理模块，覆盖我市14000余家定点医药机构及近1800万参保人群。结合医疗保障管理全过程参与主体的属性和特点，从费用控制、合规意识、服务效率、服务水平、疑点风险、体量规模等维度，构建信用综合评价模型，形成针对医疗机构的“红、黄、绿”三级信用体系。同时，运用大数据技术对各主体信用情况进行量化评估，形成有数可查、有据可评、有案可稽、有源可溯的医保信用分级监管机制。目前，已出台医保诚信平台体系工作方案，正在温江区进行创新试点。

感谢您对市医保局工作的关心和支持，希望继续提出宝贵意见和建议。您对以上答复有什么意见，请填写在《办理情况反馈意见表》上，以便我们及时改进。

成都市医疗保障局

??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2020年9月21日

（联系人：陈治文；联系电话：18682691486）