成都市医疗保障局关于《政协成都市委员会十五届四次第19号提案》答复的函

李毅委员：

您提出的“关于将高血压、糖尿病等常见慢性疾病的特殊门诊“认定环节”下沉到有条件的社区服务医疗机构的建议”（政协成都市委员会第十五届四次会议第19号提案），现答复如下：

一、关于医保促进分级诊疗情况

我市自建立基本医疗保险制度以来，充分发挥医保杠杆撬动作用，引导参保人员到低级别、基层医疗机构诊疗。一是统筹基金起付标准随医疗机构级别升高而提高。我市城镇职工基本医疗保险社区卫生服务中心和乡镇卫生院、一、二、三级医疗机构统筹基金起付标准分别为160元、200元、400元、800元；城乡居民基本医疗保险统筹基金起付标准分别为100元、100元、200元、500元。二是报销比例随医疗机构级别升高而降低。城镇职工基本医疗保险社区卫生服务中心和乡镇卫生院、一、二、三级医疗机构住院费用报销比例分别为：95%、92%、90%、85%。三是起付标准实行下转上补差，上转下不另计起付标准。四是统一了医保目录。除国家明确规定少数有使用限制的外，基本医疗保险药品、医疗服务项目及医用耗材目录没有再对医疗机构级别上的限制。五是标化检验能力。将基层医疗机构委托第三方开展的常规检验项目纳入医保基金支付范围，首批纳入204项，根据基层医疗机构诊疗需要，逐步扩大范围。六是建立检验项目联运机制。县级医疗机构的区域医学检验等会诊中心，协助基层医疗机构诊断符合基本医疗保险报销政策的医疗服务项目，纳入基本医疗保险报销范围。通过上述医保政策，增强基层医疗机构看病就医的吸引力，引导参保患者“上转下”，促进了分级诊疗。

二、关于高血压、糖尿病认定管理情况

（一）近两年门诊特殊疾病结算增幅较大

2019年1至12月，城镇职工门诊特殊疾病结算143.27万人次，同比增长10.56%；统筹基金报销32.24亿元，同比增长4.98%。城乡居民门诊特殊疾病结算33.07万人次，同比增长17.23%；统筹基金报销5.34亿元，同比增长24.48%。

2020年1至12月，城镇职工门诊特殊疾病结算153.77万人次，同比增长7.33%；统筹基金报销33.81亿元，同比增长4.87%。城乡居民门诊特殊疾病结算36.65万人次，同比增长10.83%；统筹基金报销5.75亿元，同比增长7.68%。

通过分析近两年结算数据，门诊特殊疾病医保基金支出逐年增长，高血压、糖尿病的支出约占门诊特殊疾病总支出的80%左右，门诊特殊支出占医保统筹基金支出比例较大：2019年，城职32%，城乡11%；2020年，城职为36%，城乡为12%。门诊特殊疾病费用的支出，对基金的安全和平稳运行有很大影响。

（二）基金的监管难度巨增

截止2020年12月，成都市基本医疗保险城职、城乡参保人数已达1833万余人，定点医疗机构数量达到5089家、定点零售药店10084家，基本医疗保险经办管理的工作人员全市不足600人。定点医药机构数量及规模均居全国副省级城市之首，同时面临参保人员就医的空前增加、医保基金的收入增幅逐年放缓而基金支出增幅逐年升高、医保经办管理工作人员严重不足等医保基金的管理压力。

（三）认定机构管理实际

1.门诊特殊疾病

根据四川省医疗保障局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》有关规定，高血压、糖尿病门诊特殊疾病认定机构，原则上应为二级及以上定点医疗机构。

2.非门诊特殊疾病

参加我市城乡居民基本医疗保险的高血压、糖尿病患者中，未达到我市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准，但需门诊服药治疗的人员，根据成都市医保局《关于进一步做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作有关问题的通知》（成医保函〔2020〕29号）规定，高血压、糖尿病人员凭我市二级及以上定点医疗机构、符合条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，出具的半年内诊断证明、相关检查检验报告，前往“高血压、糖尿病”门诊治疗机构登记备案后享受门诊用药保障待遇。目前，已将符合条件的乡镇卫生院和社区服务中心纳入“高血压、糖尿病”非门诊特殊疾病认定机构范围。

鉴于目前高血压、糖尿病医保管理实际，按照国家和省、市医疗保障基金安全的工作要求，以及我市统筹基金风险管理要求，暂不宜将高血压、糖尿病门诊特殊疾病的认定权限下放到基层医疗机构，今后将根据实际适时予以调整。

感谢您对市医保局工作的关心和支持，希望继续提出宝贵意见和建议。您对以上答复有什么意见，请填写在《成都市政协提案办理情况反馈意见表》上，以便我们及时改进。

成都市医疗保障局

2021年6月4日

（联系人：邓敏；联系电话：18782491177）