自贡市医疗保障局对市政协第十五届委员会第五次会议第155-143号提案的答复函

尊敬的殷克松委员：

您提出的“关于将门诊治疗乙肝的干扰素费用纳入医保报销范围的建议”政协提案（第155-143号）已收悉。现将相关情况回复如下：

一、门诊治疗乙肝的干扰素费用纳入医保报销范围的途径有两类

一是干扰素纳入单行支付药品范围，目前国家和省医保部门规定将部分国家谈判药品和高值药品纳入单行支付范围，即制定药品目录范围的权限在国家和省级医保部门；二是将慢性病毒性乙肝纳入本地门诊特殊疾病范围，可将相应治疗用药纳入门特目录。我市暂未将慢性病毒性乙肝纳入门诊特殊疾病。

二、我市门诊特殊疾病基本医疗保障情况

基本医疗保险遵循“以收定支、收支平衡”原则。当前，我省基本医疗保险系市级统筹，各统筹地区根据基金运行情况按规定制定相应的医疗保障政策。鉴于经济发展水平、人口结构等因素，各统筹地区的医保基金收支情况不一，医疗保障政策存在一定的差异性，如：成都等地将慢性活动性肝炎纳入了门诊特殊疾病保障范围，自贡、内江、宜宾等地仅将肝硬化（失代偿期）纳入了基本医疗保险门诊特殊疾病保障范围。我市已建立居民医保门诊统筹制度，职工医保个人账户支付范围也进一步扩大，且家庭成员可以共济使用，有效缓解了参保人员门诊医疗费用负担。

三、我市暂未将慢性病毒性乙肝纳入门诊特殊疾病的原因

我市基本医疗保险由于参保基数小、人口老龄化等因素，基本医疗保险基金运行压力较大，特别是职工基本医疗保险在职与退休供养比全省倒数第一、基金面临较严重的支付风险。截至2021年一季度，我市职工医保统筹基金实际累计结余3.63亿元、可支撑月数4.7个月，为严重风险安全等级；居民医保统筹基金实际累计结余12.05亿元、实际可支撑月数8.08个月。今年，由于新冠疫苗及接种费用约3.6亿元由医保基金承担，我市医保基金在支出新冠疫苗及接种的费用后，将再次面临严重风险：预计2021年底全市职工医保统筹基金累计结余1.59亿元，预计可支撑月数仅为2.05个月，将面临严重穿底风险；全市居民医保统筹基金累计结余5.58亿元，预计可支撑月数3.74个月，基金安全将面临严重风险。

若将慢性病毒性乙肝新增纳入门诊特殊疾病管理范围，将长效干扰素门诊用药纳入统筹支付，按照自贡市病毒性乙肝患者7.7万人，门诊特殊疾病平均支付限额1300元进行估算（居民医保一类限额1000元，二类限额1600元，职工医保限额1300元），每年医保基金预计增加支出1.001亿元，按照目前统筹基金累计结余将不能承担。故，暂时不能将慢性病毒性乙肝新增纳入门诊特殊疾病管理范围，长效干扰素门诊用药亦暂不能纳入统筹支付。

四、下一步工作打算

一是根据国家、省工作部署，积极推动建立职工医保门诊统筹制度，落实职工医保个人账户跨统筹地区共济使用，进一步提升参保职工门诊医疗费用待遇保障水平。二是按照基本医疗保险“保基本”的原则，遵循医保基金“当期可承受、长远可持续”的要求，在条件具备时逐步扩大基本医疗保险门诊特殊疾病病种范围。

感谢您对自贡市经济社会发展的关心。

（联系人：谢敏，联系电话：8107337、13890082323）

自贡市医疗保障局

2021年7月23日