自贡市医疗保障局关于对市第十八届人民代表大会第一次代表大会第65号意见的答复

罗淞代表：

关于您在自贡市第十八届人民代表大会第一次代表会议期间提出的《关于请求市医保给予沿滩区医保总控费用倾斜的建议》收悉，感谢您对我市医保工作的关心和支持。现将有关情况答复如下：

医疗保险基金管理是医疗保障制度运行的关键环节，是广大患者的“看病钱”“救命钱”。我市一直高度重视及关注医保基金管理，在坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则上，加强医疗保险基金收支预算管理，增强医疗保险基金管理的计划性和科学性，加强医保基金精算工作，切实提高管理水平和风险防范能力。

一、基金运行情况

（一）2020年情况

2020年职工医保基金收入17.90亿元，（统筹基金收入11.34亿，个账支出6.56亿）；支出15.4亿元，(统筹基金支出9.27亿，个账支出6.13亿)；累计结余15.04亿（统筹基金4.83亿、个账基金10.21亿）。统筹基金可支撑月数为6.25个月，根据社会保险基金支付风险等级的规定，属一般风险（三级预警）。

2020年居民医保收入为18.82亿元，支出为17.88亿元，累计结余为15.59亿元。统筹基金可支撑月数为10.46个月，根据社会保险基金支付风险等级的规定，属一般风险（三级预警）。

（二）2021年情况

2021年职工医保基金收入19.65亿元，（统筹基金收入12.05亿，个账收入7.6亿）；支出17.40亿元，(统筹基金支出11.13亿，个账支出6.27亿)；累计结余17.29亿（统筹基金5.76亿、个账基金11.53亿）。统筹基金可支撑月数为6.21个月，根据社会保险基金支付风险等级的规定，属一般风险（三级预警）。

居民医保收入为21.29亿元，支出为20.66亿元，累计结余为16.22亿元。统筹基金可支撑月数为9.42个月，根据社会保险基金支付风险等级的规定，属一般风险（三级预警）。

二、提案相关事项办理情况

（一）基金总额预算管理情况。我局于2019年11月制定并印发《自贡市医疗保障局自贡市财政局关于印发自贡市基本医疗保险付费总额控制暂行办法的通知》（自医保发[2019]71号），明确总额控制遵循“以收定支、收支平衡；科学测算、合理确定；公开透明、多方参与；激励约束、风险共担；加强监控、保障质量”的原则。2020年，我市对开展DRG支付方式改革试点的14家定点医疗机构已实际付费，其余医疗机构按照属地管理原则根据总控管理办法实行按项目付费，落实总额控制指标向基层医疗卫生机构适当倾斜。同时，严格落实医保基金收支决算公开，确保基金运行平稳。2020年沿滩区域内基层医疗卫生机构，已由沿滩区医疗保障局根据总额控制办法按照5%予以倾斜。

（二）2020年沿滩区医保基金总控清算情况。2020年沿滩区发生职工、居民统筹基金支出为21643万元，其中14家DRG结算医疗机构发生医疗费用10743万元，非DRG结算医疗机构发生医疗费用10900万元。市医疗保障局下达沿滩区职工、居民统筹医保基金支出计划合计21641万元。其中用于14家DRG结算医疗机构支出计划额为10741万元由市医疗保障事务中心统一进行清算，非DRG结算医疗机构支出计划下达额为10900万元，实际清算金额为7455.35万元，由沿滩区医疗保障局按照《自贡市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》（自医保发[2019]71号）文件规定进行总控清算。

再次感谢您对我市医保基金管理情况的关心，希望继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

自贡市医疗保障局

2022年7月1日

（联系人：罗稚颖，联系电话：8106865、13890085155）