自贡市医疗保障局关于市政协第十六届第一次会议第161-258号建议的办理答复

廖常彬、胡丽萍、詹孔才、白梨委员：

《关于改进医保政策助推医共体建设的建议》（第161-258号）已收悉，现答复如下：

一、本市医共体医保改革情况

（一）出台政策支持。2020年我局会同市财政局、卫生健康委、人力资源社会保障局四部门联合印发了《自贡市推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的实施方案（试行）》（自医保发[2020]68号），对我市紧密型县域医共体（以下简称“医共体”）医保改革作出具体工作部署。

（二）完善配套措施。我局及时制定《自贡市紧密型医疗卫生共同体基本医疗保险“一个总额”管理实施方案（试行）及考核暂行办法》（自医保发[2020]82号），引导医共体实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管的统一；出台《自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭医生医保签约服务实施方案（试行）及考核暂行办法》（自医保发[2021]22号），进一步落实“两病”门诊用药保障机制，推进医共体建设。

（三）指导区县落地。指导贡井区制定医共体“一个总额”预算管理实施细则，积极推进我市医共体医保改革落地。

二、关于“市区医保部门明确DRG点数法付费对医共体调整系数的倾斜支持幅度，在实施2020年DRG点数法付费年终清算时落实对医共体的倾斜支持。”的建议。

我局会同市财政局、卫生健康委联合印发了《自贡市基本医疗保险按疾病诊断付费实施细则（试行）》（自医保发[2021]52号），明确调整系数体现对医共体的倾斜支持。2020年DRG点数法付费年终清算时，只有牵头医院进入试点清算范围，暂不符合对医共体倾斜支持的条件。目前我市正在积极推进DRG扩面行动，下一步将医共体医疗机构纳入DRG点数法付费结算范围后，对医共体的具体倾斜政策将在每年年终清算方案中予以确定。

三、关于“市区医保部门加强政策解读，明确“五统一”评判标准及认定路径，明确“一个总额”预算管理中总额核定是否含牵头医院，医共体内部合理分配和共济调节是指标还是医保基金。”的建议。

2022年，我市医疗保障部门牵头起草了《自贡市紧密型县域医疗卫生共同体“五统一”评估工作方案（试行）（征求意见稿）》，明确了“五统一”评判标准及认定路径，已交市医改办进一步审定。自医保发[2020]82号文件明确了医共体“一个总额”预算管理中的总额核定以医共体为整体，对实现“信息系统、财务管理、医保结算、考核监管”四统一的医共体，由各区县医保经办机构对医共体牵头单位支付医保基金，由牵头单位按预算进度足额支付给管理的定点医疗机构，非点数法付费医疗机构的年度结余指标当年可在医共体内部调剂使用并根据年度考核结果按比例留用；对实现“五统一”的医共体实施“一个总额”付费管理，将合理测算的医保基金“打包”给医共体内部合理调配及共济使用。下一步医疗保障部门将持续协同推进医共体“五统一”建设，完善“一个总额付费”医保基金管理制度及配套措施，深入推动医共体医保管理改革走深走实。

四、关于“在推进“一个总额”付费管理阶段，逐步实施“一包干，互结算”的管理机制，由市区医保部门与牵头医院协同承担医保基金监管责任，逐步推行一套监管体系。”的建议。

该建议有重要参考意义，与我市医共体医保管理改革工作部署不谋而合，也将在我市医共体医保改革推进过程中实现。下一步在医共体实现“五统一”后，医保部门将合理测算的医保基金“一个总额”打包给医共体，医共体合理调配及共济使用；牵头单位统一负责辖区参保人员在县域内外就诊发生的医疗费用的审核、结算及医保基金对账、清算工作，实现与县域外医疗机构互为结算，充分发挥医共体对县域内外诊疗机构和医疗费用结构的调节作用。医共体牵头医院统一负责医保结算、医疗费用控制、参保人员权益维护等内部管理；市区医保部门负责完善医共体基金监管体系，与牵头医院协同承担医保基金监管责任，共同加强医共体基金监管。

五、关于“市区医保部门积极协调，力争以医共体名义设立一个采购账号和开放采购专区，实现统一采购账户、统一支付货款的采购模式，降低医共体集中采购药械成本，将医共体作为整体进行基药使用率、平台考评积分等特殊考核。”的建议。

经与上级部门沟通，以医共体名义设立一个药械采购账号前提条件是医共体实现“五统一”，目前我市暂未有医共体具备设立统一采购账号的客观条件。按照国家组织、联盟采购、平台操作的思路，通过带量采购及价格联动采购等一系列政策措施，我省药械在全国范围内已处于较低的价格水平；依托于省级统一的药械采购平台，全省执行统一的药械采购政策，暂无开放采购专区的必要性。下一步，我市医疗保障部门将基于全省统一的药械集中采购建设体系，持续向上争取我市医共体药械集中采购相关政策支持。

自贡市医疗保障局

2022年6月30日

（联系人：谢敏，联系电话：8107337、13890082323）