自贡市医疗保障局关于市政协第十六届一次会议第161-222号提案的办理答复

尊敬的程萍委员：

您提出的《调整重特大疾病医疗保障的建议》（市政协第十六届一次会议第161-222号提案）收悉。感谢您对我市医保工作的关心，现就有关问题回复如下：

一、关于“提高异地就医报销比例”的回复

（一）按照四川省人民政府关于印发《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》（川府发[1999]30号）规定“基本医疗保险原则上以市、地、州为单位实行统筹……”，我市制定的《自贡市城镇职工基本医疗保险办法》《自贡市居民基本医疗保险办法》，均遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，明确了相应的基本医疗保险待遇水平。由于基本医疗保险实行市级统筹，因此各市州的报销比例不尽一致。同时，我市参保人员总量少、人口老龄化程度严重，供养比一直处于全省低位，基金收入规模小。我市的待遇政策制定符合《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020年2月5日）：“……基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。”根据国家相关文件精神，为了更合理的利用医疗资源，促进分级诊疗，异地转诊人员的支付比例可低于参保地相同级别医疗机构报销水平，原则上降幅不应超过10个百分点，其他临时异地就医人员报销比例可在异地转诊人员的基础上适当下调，原则上降幅不得超过20个百分点。如果全省享受同样的报销待遇，需全省统筹的前提下实现。

（二）按照省局的安排部署，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《四川省医疗保障十四五规划》要求，加快推进川南区域协同发展及医保改革步伐，持续推进省级统筹工作。实现省级统筹后，会出台全省统一的待遇保障政策。

（三）目前还未实现省级统筹的情况下，先与周边市州积极协商，已实现内江、泸州职工门诊共济保障机制基本一致；实现内江、泸州、宜宾、自贡四市高血压、糖尿病（两病）的门诊用药报销比例（70%）一致；近期将出台的强直性脊柱炎等四个门诊特殊病种待遇保障和经办流程与内江、泸州、宜宾一致。下一步，我市修订职工或居民基本医疗保险办法时，可根据基金的运行情况，适时提高报销比例。

（四）按照《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规[2022]6号）精神，我市将在年底前出台实施细则，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。

二、关于“放宽报销范围”的回复

根据《中华人民共和国社会保险法释义》第二十八条：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”【释义】：基本医疗保险药品目录由国家制定；各省、自治区根据国家基本医疗保险诊疗目录范围，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录；国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定，对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

我市根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和四川省人民政府关于印发《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》（川府发[1999]30号），印发了《自贡市城镇职工基本医疗保险诊疗目录和医疗服务设施管理暂行办法》。

按照《自贡市城镇职工基本医疗保险特殊疾病管理办法》（自医保发[2019]79号）和《自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（自医保发[2021]18号）文件规定，恶性肿瘤放化疗已经纳入职工B类和居民第三类门诊特殊病种，参保人员所患疾病满足准入标准，按流程进行申办后，享受相关待遇，其报销的药品和诊疗目录实行目录制和方案制管理，对符合规定的门诊医疗费用按住院费用进行报销。

自贡市医疗保障局

2022年7月1日

（联系人：杨小洪，联系电话：8202001）