关于市人大八届六次会议第41号建议的答复

德医保函[2021]10号

白映涛、伍小红、刘晓燕代表：

你们在德阳市人大八届六次会议提出的《关于降低儿童病人医保报销门槛费的建议》收悉，现答复如下：

一、关于基本医疗保险起付标准的设置

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》（川府发〔1999〕30号）规定各统筹地区要确定统筹基金的起付标准，不同级别医疗机构适当拉开差距。起付标准以上最高支付限额以下部分主要由统筹基金支付，统筹基金的起付标准等由统筹区根据已收定支、收支平衡原则确定。在基本医疗保险中设置起付标准，目的在于建立参保人员医疗费用合理分担机制，促使医疗资源合理利用、医保基金安全运行，是对“门诊转住院”“小病大养”等过度医疗行为的一种经济约束，有利于促进分级诊疗和提高医保基金使用效益，更好发挥统筹基金共济功能。

我市城乡居民基本医疗保险住院起付标准根据居民医保基金筹资和参保居民医疗需求情况综合确定。居民医保住院起付标准与定点医疗机构的等级挂钩，市内定点医疗机构中三级、二级、其他一级及以下、一级及以下实行国家基本药物制度的乡镇卫生院和社区卫生服务中心分别为900元、600元、400元、200元；起付标准按次计算，参保人员在一个自然年度内多次住院，起付标准依次降低100元，最低不低于100元，起付标准与全国平均水平相当。十余年来，尽管居民收入快速增长，但我市居民住院起付标准多年未进行相应调整，起付线标准与个人承担能力而言事实处于逐年降低状态。

二、基本医保政策对儿童群体予以倾斜

近年来，我市通过构建以基本医疗保险为主体、大病保险、补充保险为延伸、医疗救助制度为托底的多层次保障体系，建立健全儿童重大疾病、罕见病救治救助保障机制，稳步提升医疗保障水平，基本满足了不断增长的儿童健康服务需求。

一是政府资助缴费困难儿童参保。对低保、特困人员、建档立卡贫困人口、残疾等缴费困难群体中的儿童及未成年人，由政府按规定资助参保。二是低档次缴费高档次享受待遇。我市未满18周岁的未成年人和中小学、大中专（职）院校学生实行按第一档（低档次）缴费参保，按第二档（高档次）享受待遇。三是新生儿不设置待遇等待期。新生儿自出生之日3个月内办理参保，从出生之日起可享受居民医保待遇，不设待遇等待期。四是扩大医保支付范围。将儿童脑瘫康复、听障儿童人工耳蜗植入术前筛查、儿童先天性马蹄足、先心病、白血病等纳入支付范围，五是强化儿童罕见病保障。将儿童普通型苯丙酮尿症、四氢生物碟呤缺乏症、原发性生长激素缺乏症、骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病等纳入门诊特殊疾病保障范围，切实减轻患儿家庭就医费用负担。六是持续加大医疗救助力度。对罹患重特大疾病的困难儿童家庭，通过医疗救助解决部分基本医疗自负费用，进一步减轻患儿家庭医疗费用负担。

三、关于降低儿童病人医保报销门槛费的建议

目前，我市基层医疗机构儿科人才普遍匮乏，开展儿科诊治的机构比较少，加之儿童患病起病急、变化快、病程短，儿科患者主要集中在市县两级人民医院（三级医院）和妇幼保健机构等高等级医院。据统计，2020年，我市18岁以下参保未成年人及在校学生共计住院48800人次，其中三级医院住院26401人次，占比54.1%，二级医院13476人次，占比27.6%，一级医院8923人次，占比18.3%。人均住院发生费用4536元，其中三级医院次均费用6183元，二级医院次均费用3255元，一级医院次均费用1597元。参保人员经基本医疗、补充保险、大病保险报销后，政策范围内费用支付比例为65%，实际支付比例为49.25%。除去全自费费用，起付线占个人负担的比例达到了75%。你们提出的“降低儿童病人医保报销门槛费的建议”很有价值，对我们做好下一步儿童医疗保障工作有很强的指导和借鉴意义。目前，我们正结合这一课题抓紧研究和测算，争取尽快完善调整相关政策。同时，我们也将会同有关部门持续做好以下几个方面工作：

一是探索建立罕见病用药保障机制。落实国家、省关于“罕见病用药保障”政策，及时将符合条件的罕见病药品纳入用药保障范围，持续强化医疗救助兜底保障功能，引导、衔接慈善组织和慈善力量在罕见病等特定领域发挥作用，减轻罕见病患儿家庭医药费用负担。二是充分发挥好医保杠杆作用，助力分级诊疗。通过医保协议管理、医保服务供给和推进公立医疗机构改革等综合措施，合理引导参保人员有序就医。三是深入推进医药卫生体制改革。加快分级诊疗制度和现代化医院管理制度建设，推进公立医院薪酬制度改革，完善医疗机构及相关医务人员考核评价体系。四是协同推进儿科队伍和能力建设。加大基层儿科及全科医生的培养和规范化培训力度，提升儿科医疗服务能力。建立儿科医疗卫生资源领域专科联盟，引导优质医疗资源优化布局并下沉到基层，鼓励儿科医师多机构执业，进一步整合紧缺的儿科资源，满足基层广大群众的就医需求。

感谢你们对医疗保障工作的支持和关心！

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????????????????????????????????????????????????????????????德阳市医疗保障局

????2021年5月25日????