关于市人大八届六次会议第89号建议的答复

德医保函[2021]11号

陈峻峰、王芳芳、吕勇、何淑萍、武仁胜、廖秀信代表：

你们在德阳市人大八届六次会议提出的《关于将城乡居民医疗保险医院报销门诊最高限额转为个人账户的建议》收悉，现答复如下：

2017年，我市整合了原有的城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，实施统一的城乡居民医保制度。其中，新农合在2005年建立时，为提高农村居民参保的积极性，扩大制度覆盖面，建立了个人（家庭）账户，主要用于支付小额门诊费用。但是在实际运行过程中，个人（家庭）账户的弊端逐渐显现，主要包括：一是额度很小保障不足。个人（家庭）账户往往只有几十元，保障能力极其有限；二是共济能力差。往往出现“老年人、慢性病人等需要的不够用，年轻人等不需要的用不完”，无法共济使用；三是易诱发滥用。参保人往往认为“个人（家庭）账户的钱就是自己的”“不用就浪费”等，容易引起滥用。因此，我市在2008年建立城镇居民医保制度时就建立了门诊统筹，不建个人账户。2009年，新医改普遍推进，新农合也通过开展门诊统筹替代了个人（家庭）账户。

门诊统筹是将参保患者的门诊费用纳入统筹基金报销的一种新的门诊保障措施，相较于原有的个人（家庭）账户，可以在全体参保人中实现有病与无病人群之间的互助共济，体现了社会保险风险共担的基本原则，有利于为参保人提供更加公平的医保待遇，同时有助于提高基金使用效率。2019年，国家医保局和财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）明确要求：实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。目前，全国各地普遍取消了个人（家庭）账户，实施普通门诊统筹，并根据基金承受能力对门诊报销设置了一定的起付线和封顶线，政策范围内报销比例一般为50%左右，我市为75%。同时针对慢性病门诊负担较重问题，我市根据基金承受能力，将64种（类）需要长期治疗的门诊慢性疾病列入门诊特殊疾病病种范围，纳入医保统筹基金支付，不断提高患者门诊保障水平，引导患者在门诊就医。并同步加强基本医保基金监管，防止“小病大治”，避免医疗资源浪费。

下一步，我们将充分借鉴你们的建议，深入研究，积极完善居民医保门诊统筹政策，提高门诊保障能力；同时，加大宣传力度，创新宣传形式，拓宽宣传渠道，让人民群众能够更加理解我们制度设计的初衷。

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持！

德阳市医疗保障局

??????????????????????????????????????????????????????????????????2021年5月25日