关于市第九届人民代表大会第一次会议第120号代表建议的答复

2022/6/9

王芳芳、陈维苇、文全代表：

你们在市第九届人民代表大会第一次会议上提出的《关于加强医保基金监管队伍建设的建议》（第120号）已收悉。感谢三位代表对医疗保障基金监管工作的关心和支持，我们对建议高度重视，认真研究，经商银保监德阳分局，现将办理建议情况向你们答复如下。????

一、全市医保基金监管队伍建设情况

（一）增设机构明确职责

2021年12月市医保局获批设立基金监管科，主要负责全市两定医药机构、参保人员医疗保障基金使用监督管理工作。目前全市医保基金监管队伍共有39人，其中在编28人。

（二）全面建设清廉高效多元的监管队伍

一是着眼清廉队伍建设。落实作风纪律建设要求，严明政治纪律，树牢纪律意识，保持廉洁自律，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。

二是着眼高效队伍建设。完善监管人员培训培养制度体系，从理念、理论、实践等方面，采取多种方式加快全市医疗保障基金监管队伍执法能力培养。一是分类分期组织培训，持续加强对行政执法人员的业务能力素质培训。二是定期开展典型案例研判分析，选取各区（市、县）报送案例、全国典型案例、成功案例分析等进行集中研讨学习，学习借鉴先进地区行业的好的工作经验、做法，推动基金监管标准化、规范化、专业化建设。三是邀请专家教学，邀请省局及成德眉资相关专家开展专题培训，通过“请进来”的方式拓宽基金监管人员监管手段、知识面，借鉴其他先进地市监管经验，进一步提升我市基金监管水平。

三是着眼多元队伍建设。引进行业专家力量、引入第三方服务、引导社会力量参与，构建多元监管队伍，综合运用司法、纪检监察、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。一是加强与纪委监委、公安、卫健、市场监管等部门单位的联系，联合公安医保案侦大队、网格员、社会监督员等力量，及时发现问题线索、严格处置违法违规，促进联动协同监管“1+1﹥2”的效果显现。二是健全驻院代表制度，加强日常巡察。由大病保险承保公司派医保驻院代表专职监管各定点医院的外伤住院情况。三是通过购买第三方服务开展监管，拟委托招标代理机构从商业保险机构中，以政府采购公开招标方式竞争性磋商选出2家中标机构，承担我局2022年度德阳市医疗保障基金监管现场检查工作。

（三）监管队伍能力不断提升

一是强业务能力培训。印发《医保监管人员业务学习培训管理暂行办法》，通过加强业务交流学习促进监管人员的能力提升。

二是强执法能力提升。全面落实依法治市工作要求，提高干部职工运用法治思维和法治方式处理问题的能力，组织全市医保系统在编干部职工参加行政执法考试获得执法资格150人。

三是强监管力量配置。依托全市817个村，300个社区，2002个网格的2004个专职网格员，以“网格E通”APP为线上传递终端，网格员为线下实体“情报站”，排查欺诈骗保等违法违规使用医保基金问题线索。

二、监管制度体系建设情况

一是建立健全监督检查制度。落实《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，修订稽核规程，完善监督检查程序。

二是全面建立智能监控制度。准确把握国家、省医保局医疗保障智能监控示范点建设的总体要求和工作任务，以“法治规范、智慧高效”为目标，聚焦破解医保基金监管“主体多、环节多、场景多、链条长”等难点，创新大数据、算法模型、生物识别、AI学习引擎等新技术应用，在全国医保智能监控示范点终期评估中被评为“优秀”等次。

三是建立完善举报奖励制度。严格落实举报奖励规定，畅通举报投诉渠道，严肃办理举报投诉案件，2021年及时兑现奖励资金0.42万元。

四是探索信用管理制度。联合市发改委、市人社局、市卫健委出台了《德阳市医保医师诚信管理暂行办法》，对医保医师诚信记录、应用、管理等进行了规范，累计暂停、取消医师服务资格10人次。

五是建立综合监管制度。完善了政府分管领导召集，医保部门牵头，纪委监委、卫健、市场监管等14部门参与的打击欺诈骗保联席会议制度，实施多部门、多手段、多层次联动监管和联合惩戒。

六是完善社会监督制度。通过自荐和邀请等方式，从人大代表、政协委员、新闻媒体代表、参保群众中选聘20名医疗保障基金社会监督员。研究制定全市医疗保障咨询服务专家管理办法，从各级医疗机构和医保、审计、卫健、市场监管等行业领域选聘129名医疗保障咨询服务专家，组建专家库，推进医保治理专业化。建立舆论监督披露制度，发布打击欺诈骗保成果及典型案例，2021年通报曝光违约违规定点医药机构825家次。

七是鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

三、下一步工作安排

下一步，我们将持续完善“强有力、全链条”基金监管机制，打造法治医保典范，推进监管队伍建设，强化基金监管能力。

（一）加强基金监管标准化建设

推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。健全综合监管制度，发挥打击欺诈骗保联席会议作用，加强部门信息共享和互联互通，开展联合执法，形成监管合力。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。完善举报奖励制度，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，加大举报投诉宣传力度，进一步拓宽畅通投诉举报渠道，建立健全举报处理工作机制,完善举报线索办理闭环流程。

（二）加强基金监管法治化建设

扎实开展“十个一”打击欺诈骗保集中宣传月活动,下乡进村广泛普及法治医保理念，促进“人人守法、人人执法”的观念逐渐树立。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《四川省医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作规程》《四川省医疗保障局四川省公安厅关于切实做好我省医疗保障基金欺诈案件查处和移送工作的通知》，综合运用司法、纪检、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。促进全市加大行政处罚和两个移送的实施力度，做到应移尽移、应罚尽罚，形成“一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒”的医保基金监管工作格局，进一步加大惩处力度，实现依法打击全覆盖。

（三）加强基金监管规范化建设

定期开展社会监督员、网格员培训工作，宣讲医保政策，了解两定医药机构、群众对医保的意见和建议，加强社会监督力度，促进定点医药机构、经办机构、参保人员主动规范使用医保基金，维护基金安全。推进落实省医保一体化信息平台智能监控和信用管理子系统上线运用，持续完善规则库、知识库，强化监控质效。适时调整优化智能审核、监管规则和云监控系统布局，大力推进多部门信息数据全面共享，把更多涉及医保基金使用的数据，从源头上、专业角度上、风险管控上纳入医保大数据智能监控系统，着力构建全市贯通的一体化智能监控体系。

（四）加强基金监管队伍清廉建设

建立基金监管责任追究倒查机制，对涉嫌失职渎职人员依法依规严肃追责。将政治纪律和政治规矩挺在前面，通过专题学习、谈心谈话、警示教育等方式，加强对监管队伍的党风廉政教育，增强提高政治站位的大局意识、依法依规查处违约违规的责任意识、防腐拒变的清廉意识。

再次感谢你们对我市医保基金监管工作的关心和支持，希望继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

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德阳市医疗保障局????????

2022年5月11日