关于印发《德阳市医保医师失信行为记分管理细则》（试行）的通知

2019/9/25

各县（市、区）医疗保障局，定点医药机构：

根据《德阳市医保医师诚信管理暂行办法》,我们制定了《德阳市医保医师失信行为记分管理细则》（试行），现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇有问题，请及时与我局联系。

德阳市医疗保障局

2019年9月25日

德阳市医保医师失信行为记分管理细则（试行）

为进一步规范医师诊疗行为，将医保监管从机构向人员延伸，构建医师诚信体系，保障参保人员合法权益，根据《德阳市医保医师诚信管理暂行办法》，制定失信行为扣分标准和惩戒措施。

一、医疗保险经办机构通过医保医师诊疗行为监督检查和年度诚信测评，对医保医师实行积分累计考核管理。

二、医保医师按自然年度考核记分。每个自然年度初始分值为12分，当年7月1日以后新签订协议的医保医师，初始分为6分。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零，医保医师在受到暂停服务协议、终止服务协议处罚后，处罚前扣分清零。医保医师与多家医疗保险经办机构签订服务协议的，初始分值不变，扣分累加计算。

三、医保医师的失信行为按性质、危害程度分为一般失信行为、严重失信行为、特别严重失信行为。医疗保险经办机构按查实的失信行为扣除相应分值。

（一）以下一般失信行为每次扣除1分

1.处方、病历等记录不完整、不规范或无法辨认的；

2.对未列入医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的；

3.因服务质量、服务态度等原因造成不良社会影响，被参保人员投诉的；

4.由于工作疏漏，造成医疗保障基金损失金额在2000元以下的；

5．其他违反医疗保险政策规定较轻的情形；

6.无正当理由拒绝按规定参加医保经办机构或定点医院组织的医保业务培训。

（二）以下一般失信行为每次扣除3分

1.未按规定核验就诊人员身份，导致冒名就诊或住院的；

2.不因病施治，6个月内两次以上被查实存在过度检查、过度治疗、过度用药的，或一次检查中查实5个以上病例存在过度医疗情形的；

3.无正当理由因拒收、推诿病人或延迟、提前让参保人员出院被投诉的；

4.故意曲解医疗服务项目内涵、除外内容、计价单位乱收费以及套用医疗服务项目收费的；

5.不配合医疗保险经办机构监督检查的，无正当理由拒绝在医疗保险经办机构监督检查等文书上签署意见的；

6.恶意解释医疗保险政策和管理规定，在参保人员中造成不良影响的；

7.由于工作疏漏，造成医疗保障基金损失金额在2000元以上10000元以下的。

8.其他违反医疗保险政策规定较重的情形。

（三）以下严重违约失信行为每次扣除6分

1.诱导或协助参保人员分解住院、挂床住院的；

2.通过违规手段将非医疗保险的病种、药品、医疗服务项目纳入医疗保险支付范围的；

3.故意曲解医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访造成不良影响的；

4.将服务编码转借给被暂停、终止或未签订服务协议的医师提供相关医保服务的以及冒用其他医保医师服务编码提供相关医保服务的；

5.以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保障基金，造成医保基金损失2000元以上5000元以下的；

6.由于工作疏漏，造成医疗保障基金损失金额在10000元以上50000元以下的;

7.其他违反医疗保险政策规定比较重的情形。

（四）以下特别严重违约失信行为，医保经办机构终止其《服务协议》并注销医疗保险服务编码

1.以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保障基金5000元以上的或造成医疗保障基金损失金额在50000元以上的；

2.隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，造成医保欺诈骗保案件不能及时查处的；

3.胁迫他人冒名或虚假就医、住院，骗取医疗保障基金的；

4.以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的；

5.其他严重违反医疗保险政策规定的情形。

四、年度内因一般失信行为累计被扣分达到6分的医保医师，协议管理的医保经办机构将其纳入观察名单，进行约谈或发出警示通知书、责令限期改正。

五、年度内因一般失信行为累计被扣分达到9分或发生严重失信行为的医保医师，协议管理的医保经办机构将其纳入重点观察名单，将其失信行为通报其服务的医疗机构，责令医疗机构加强对其医疗行为的规范和管理。

六、年度内因一般失信行为累计被扣分达到12分的医保医师，协议管理的医保经办机构暂停其《服务协议》3个月。

七、因严重失信行为年度内累计扣分达到12分的医保医师，协议管理的医保经办机构暂停其《服务协议》6个月。

八、因一般失信行为和严重失信行为年度内累计扣分达到18分的医保医师，协议管理的医保经办机构终止其服务协议，受到终止处罚12个月内不得重新申请签订《服务协议》。

九、协议期内因失信行为、严重失信行为累计扣分达到24分的医保医师或发生特别严重失信行为医保医师，协议管理的医保经办机构终止其《服务协议》，注销医保医师服务编码，自处罚生效后五年内不得重新申请签订《服务协议》。

十、受到医保经办机构暂停服务协议以上处罚的医保医师，在通报其服务医疗机构的同时，将其违约失信行为通报卫健、人社、发改等行政主管部门，受到注销服务编码处罚的，一并向省医保经办机构备案。