按病种付费新尝试:DRG的前世今生

福建医疗保障2016-12-23

近年来,“DRG”一词开始在国内医疗系统中走红｡作为源于美国的一套标准化疾病诊断分类系统,它代表着“按病种付费”的新尝试,甚至被认为可能是未来实医疗支付变革的主要推动者｡DRG到底是何方神圣?它为什么这么“神”?

-1.什么是DRG?-

DRG,全称DiagnosisRelatedGroups,中文译为疾病诊断相关分组｡DRG是一种基于国际疾病分类代码系统(ICD-10)的新型诊断分组系统,通过病人的主要诊断､次要诊断､手术情况､并发症､出院病例等标准,将所有的医院病例分入到数百个分组中｡换言之,任何一份病例,在经过DRG流程甄别之后,最终都将获得一个分组代码(即DRG编码),该编码主要被应用于医疗费用的支付｡

DRG最早起源于美国,后被许多其他国家陆续引入,并根据各自的医疗系统特点及需求做了相应的改进,逐渐发展成为世界上现行最完善的疾病诊断分组系统之一｡在DRG的基础上,衍生出了AR-DRG(澳大利亚版本DRG系统)､G-DRG(德国版本DRG系统)､APR-DRG(AllPatientRefinedDRG,根据病人数据进行优化的DRG系统)等众多的版本,但原理及分组标准都大同小异｡在刚刚面世时,DRG一共有467个分组,其中最后一个组别名为“无法分组”(Ungroupable);随着其发展,组别数目在不同版本中也有差异｡

以APR-DRG为例,其分配流程分为4个等级,主要分组依据包括主要诊断､是否手术､死亡风险等｡图片来自网络｡

使用DRG系统指导付费,已被许多研究证明能规范标准化流程､调控住院费用､降低平均住院日､提升医疗资源利用效率｡DRG的诞生使得医疗费用预付制成为可能,两者相结合有助于鼓励医院加强质量管理､提升绩效｡

从诞生之初,DRG的终极目标就很明确:推动医疗的标准化收费､价值付费,控制医疗支出｡

瑞士在2008年针对83家医院是否DRG与平均住院天数关系的研究｡图中红点代表启用DRG的医院,蓝点代表未使用DRG的医院,纵轴为平均住院天数｡研究表明,自2003年DRG被越来越多医院启用以来,该地区医院的平均住院天数正显著减少｡图片及数据来自网络｡

-2.DRG的历史-

1976年,美国耶鲁大学公共卫生学院的两位教授RobertB.Fetter及JohnD.Thompson通过对超过70万份病例的研究,发布了第一代的DRG系统｡该成果被美国政府认为能有效改善医疗支付制度,并于80年代初在新泽西州首先投入试运行,并三年内普及至了新泽西州内所有医院｡

1983年,伴随着美国社会保障法修正案的通过,预付制(ProspectivePaymentSystem)开始率先在美国公立医疗系统中实施,DRG在其中扮演了重要的作用,并由美国国家公立医保服务中心(CMS)在全国范围内推广｡CMS委托著名的3M公司开发MS-DRG系统,为美国的公立养老保险Medicare提供赔付依据(至今3M公司仍是DRG的最大开发者,同时拥有多套DRG系统的专利)｡1987年,美国纽约州正式通过法案,允许商业保险公司引进DRG系统｡虽然商业保险在美国医保市场份额上占有绝对优势,但很多时候它们仍会跟随联邦政府新政策作出模仿或调整｡发展到今日,DRG已经成为了美国几乎所有医疗保险赔付的“黄金标准”｡

同时,DRG的出现也对世界上其他各国造成了影响｡在90年代末21世纪初,先后有德国､澳大利亚､英国､芬兰等二十余个国家从美国引进了DRG算法,并根据各自的卫生系统特点作出了调整,在各国的卫生改革中发挥着重要作用｡

世界部分国家引进DRG作为医疗支付指导的进程｡数据来自网络｡

-3.在当代美国的应用-

从最早被应用于公立医疗保险中,到逐渐在商业保险公司中普及,DRG目前已经被超过99%的保险公司用作他们支付医疗账单的唯一标准｡

美国的医疗保险采用报销制,也即“患者先看病,保险公司付账单”｡患者出院后,医院根据DRG系统将患者病情归组,然后凭借DRG编码向保险公司要钱｡不同的保险公司往往有自己一套独立的DRG系统,但有一点是不变的:针对某一个DRG编码,保险公司只会支付恒定的数额｡病人住院三天与住院一周,保险公司给医院的赔付都是一样的,这无疑激励着医院提供高效率､高质量的医疗服务,体现了“价值付费医疗”的精神｡这其实也反应了老美解决问题的思维:与其直接提供解决方案,不如提供解决动机｡

医疗保险针对某一DRG代码的赔付额是固定的,这一数值只会逐年进行调整｡上图为2015年美国的MS-DRG系统对部分诊断分组的赔付额,以分组034-036颈动脉支架为例,无论手术方式､材料及住院天数,每个病例Medicare保险只会支付给医院14943美元,这一数额比2014年还增长了5.7%｡图片及数据来自网络｡

但值得注意的一点是,DRG系统目前还只被应用于保险公司对医院的赔付中;对于医生的赔付,现在盛行的仍然是“服务付费”模式:医生提供的每一项服务,都被明码标价,由医保按件付费｡但在与美国医生的交流中,小编了解到,医院与医生的“一体化”将成为DRG系统未来主要的发展方向｡事实上,美国CMS已经开始针对某些DRG分组尝试实施“一体化”收费｡对医生同样采取按价值付费,被认为能有效解约美国最昂贵的医生成本｡

美国CMS提出的几种基于DRG的“一体化”支付模型,并鼓励所有医院最终完成向模型4的转变,即针对某些DRG分组,对从初次入院到再入院的所有医院､医生支出采用定额赔付,从而实现完全的医疗预付｡该模型正在美国的少数几家医院开展试验｡表格来自CMS官网｡

-4.在中国的兴起-

DRG在中国的引进可以追溯到上世纪90年代初,当时北京10家三甲医院联合收集了超过10万份病历,与美国最新的DRG系统进行比对,但发现这套系统无法很好地对中国医院病历进行分组｡随后在2001年,成都的三所医院引进澳大利亚的AR-DRG系统对该院的15万份出院病历进行分析,发现有超过97%的病历能通过该系统获得DRG分组｡从此,AR-DRG成为了开发DRG中国版本的重要基础｡

但截至目前,由于医疗服务机构信息化程度较低､病历书写与疾病编码不统一､缺乏科学的病种成本核算系统等原因,DRG在我国的应用还只停留在理论探索的阶段除去少量地区政府及医院正在开展“按病种付费”的尝试外,DRG目前更多地只被应用于医院绩效考核与评价排名｡

时下在国内流行的基于DRG的医疗服务监管与评价体系,DRG可帮助政府进行医疗质量与预算监管,指导政策制定｡图片来自网络｡

原卫生部在2011年出台文件,要求“推广在医院评价中,采用DRG分组方式”｡2015年,北京市首先在医疗机构住院服务的绩效评价中引入DRG系统,从服务能力､效率及安全三个方面,展开了对93家二级以上医院住院服务的DRG评价,北医三院､协和医院与友谊医院在这份榜单的综合排名上位列前三｡

想要突破现有的限制,使DRG在推动我国医疗预付制度改革中发挥更重要的作用,中国必须首先完善电子病历系统,并设立标准化的病历书写与临床诊疗规范､加强医疗服务质量监督｡而借鉴美国的经验,在DRG的推广过程中保险公司发挥着重要的作用:医院本身往往缺乏主动推行按病种付费的动机,而作为病人利益的统一代表,保险公司在与医院的谈判中可以督促医院使用DRG作为标准｡因而有美国医生认为,要在中国真正普及按病种付费,必须从医保改革入手｡但总而言之,推广DRG在国内的应用､落实价值付费医疗,任重而道远｡

来源:IHL