巴人社函[2015]163号

巴中市人力资源和社会保障局

对市政协三届五次会议第53号提案答复的函

杨崇汉、李蓉、任佳平、杜双成委员：

你们在政协第三届巴中市委员会第五次会议上提出的《进一步加强民营医院医保报费监管的建议》提案已收悉，现将有关问题回复如下：

首先感谢你们对医疗保险工作的关心、重视和支持。

你们提案中所反映的定点民营医院存在的医保违规情况是属实的，分析这一问题存在的严重后果必将造成医保基金流失也是准确的。并真诚建议我们主管部门和医保经办机构要“进一步加强对定点医疗机构、特别是民营定点医院医保服务行为的监管力度，防止医保基金透支和流失”，这是给我们医保工作开出的一个“良方”。

我们医保经办机构向来比较重视定点医院医疗服务监管，但由于先天性的医(医院)患(患者)保(医保局)三方信息不对称，全国范围内缺乏现代化管理有效手段，同时，医保管理至今仍被称之为“世界性难题”。我市2013年全市整合新农合和城镇居民医疗保险，建立城乡统筹的城乡居民医疗保险制度，存在着制度转型适应过程。再加之我们医保经办机构的工作本身也还存在着一些不足。由此出现了部分定点医院，尤其是个别民营医院在医保医疗服务过程中不同程度存在着一些违规行为。

去年以来，市、县(区)主管部门和市、县(区)医保局在加强定点医院、尤其是民营医院医疗服务监管已经和正在落实以下有效措施。

一、2014年上半年市医保局专门下发了《关于进一步加强定点医疗机构监督管理有关事项的通知》(巴市医保发[2014]16号)，强化了完善医保服务协议、建立医保医师管理制度、全面实行付费总额控制、建立评信等级激励机制四项监管措施和实时上传信息、加强日常监管、逗硬考核三个监管着力点。

二、2014年12月至2015年2月，市人力资源和社会保障局牵头，会同市卫生局成立专项治理领导小组，集中2个月时间开展了对定点医疗机构违规医疗服务行为、“两定点”单位资格认定、医疗保险待遇支付专项治理工作。人社局李旭局长亲自担任专项治理小组组长，市医保局局长杨超英担任副组长，实行全面普查和重点抽查相结合，对违规行为逗硬处理，有效规范了定点医院医疗服务行为。

三、2014年市、县(区)医保局在履行定点医院日常监管职责方面和受理举报等，共检查定点医院2100多家次，每家定点医院年度平均检查达5次以上。

四、2015年市、县(区)人社部门和医保局在强化定点医院监管方面已经和正在落实下列工作。

一是实行市、县(区)两级医保局共同与全市定点医院签订2015年医疗服务协议，形成联动监管态势，提升监管影响力和震慑力。医疗服务协议签订率达100%。

二是制定全市统一的各级各类定点医院年度付费总额和协议量化指标指导意见，消除县(区)之间、县(区)内同级同类定点医院之间签订的医疗服务协议指标悬殊过大和不合理的不良现象。目前正在抓紧进行摸底调查工作，可望在三季度出台。

三是推进定点医院药品限价结算。拟对常用的抗生素、中成药挑选50-100各品种，通过有效方式寻求合理价位与定点医院谈判，确定每个品种的最高结算限价，促成定点医院在药品采购时最大限度控价，从而降低药品成本，抑制医疗费用过快增长。目前正在抓紧落实。

四是加强定点医院日常监管和网上在线监管。今年，市、县(区)医保局实行定人、定医院、定责任监管定点医院，形成全包围的监管网。发现问题及时纠正，及时查处。

五是继续开展定点医院专项检查。检查面不低于20%。按照专项检查的程序和要求逗硬落实，对查处的违规行为依法依规从严处理。

六是对定点医疗机构进行规范医疗服务行为轮流培训。目前，市局牵头，县(区)局配合参加，已完成了巴州区、恩阳区25家民营定点医疗机构法定代表人、医保科长、财务科长参加的医保政策及规范医疗服务培训。

七是将“床位使用率”和“在床率”纳入定点医疗机构考核范围。加大查房力度和查房频率，有效防范定点医疗机构将门诊纳入住院、小病大养、虚假住院等。

定点医院、尤其是民营定点医院的监管工作永远在路上，只有持续加强，没有终止和懈怠。我们社会保障部门一定勇于担当，严格管理，持之以恒。我们相信，有各级党委政府的高度重视，相关职能部门的紧密配合，政协委员和社会各界人士的关注和支持，随着全面依法治国和深化医药卫生体制改革的推进，医保智能化信息管理系统的建成开通，定点医院规范医疗服务行为将会得到根本好转。欢迎各位政协委员对医疗保险管理工作继续给予监督，多提宝贵意见。

巴中市人力资源和社会保障局

2015年7月14日

(联系人：周欣，联系电话：18989157988)