巴人社函[2015]198号

巴中市人力资源和社会保障局

对市政协三届五次会议第57号提案答复的函

市政协医卫农工界别联组:

市政协医卫农工界别联组在市政协三届五次会议提出的《关于尽快完善分级诊疗医保配套政策的建议》(第57号提案)收悉，现将有关情况回复如下：

一、关于“城乡居民医保整合尚不彻底，建议理顺城乡居民医保管理经办体制”的建议

按照市委、市政府统筹城乡的战略部署，2013年我市整合了新农合和城镇居民基本医疗保经办和管理资源，构建了城乡一体的居民医疗保障体系，城乡居民医疗保险实现政策制度由城乡分割向城乡统一、经办管理由两个部门负责向一个部门统筹、待遇水平由区别对待向城乡一致、保障方式由基本保障向多层次保障、公共服务由城乡差别向城乡均等的根本转变，全民参保进程提速加快，保障功能明显增强。

通过整合医疗保险经办资源，全市城乡居民医保工作由市、县(区)人社、卫生计生部门共同管理，各级医疗保险经办机构具体经办，实行“对上两条线、对下一条线”的管理模式。2013年以来，相继在市、县(区)两级医保经办机构下设了城乡居民医保服务中心，坚持编随事走、人随编走的原则，将原新农合在编人员整体划转到城乡居民医保服务中心，建立了统一的城乡居民医疗保险经办管理办法。

为切实减轻广大人民群众医疗费用个人垫付压力，《国务院关于印发〈医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)〉的通知》(国发[2009]12号)和《四川省人民政府办公厅关于印发四川省医药卫生体制五项重点改革2011年度工作安排的通知》(川办发[2011]23号)明确要求对参保人员住院医疗费用实行即时结算，并将即时结算工作纳入了2010年各级政府医改目标责任书中。为全面完成住院费用即时结算工作，保障广大人民群众利益，同时又要方便医疗机构的操作，我们一是将即时结算工作作为考核指标纳入对各定点医疗机构的服务协议管理范围；二是加大了信息化建设力度，建立了统一的城乡居民医疗保险信息管理系统，医保报费全面实现网络化管理，通过医疗保险信息管理系统自动生成应由医保支付费用和应由患者自负部分，缩短了办事流程，真正实现了便民、惠民、利民。三是建立了周转金制度，根据各医疗机构的费用情况拨付结算周转金，从资金上保障住院费用即时结算这一惠民政策落到实处。即时结算工作自2010年全面开展以来，结算便捷，运转良好，有效解决了广大人民群众就医购药的垫付压力。

关于由县(区)医保经办机构向辖区内的公立医疗机构派驻医保经办人员或解决工资福利及工作经费问题，根据工作职责范围，建议由卫生计生部门根据工作需要向编委和财政进行申报，由编委和财政决定，医保部门作为业务经办机构，无这方面的权利。

二、关于尽快调整“一般诊疗费”标准的建议

按《关于加强新农合门诊统筹和一般诊疗费管理工作的通知》(川卫办发[2012]45号)要求，一般诊疗费实行总额控制、据实结算、超支不补，结余部分转入统筹基金，原则上全年总门诊人次控制在本地区服务人口数的2.5倍左右。考虑到我市是劳务输出大市，2014年市统计局公布全市外出务工人员为110万人，按照“原则上全年总门诊人次控制在本地区服务人口数的2.5倍左右”的要求，城乡居民一般诊疗费标准核定为19.5元/人(次)，按实际参保人数核定到各县(区)，实行总额控制。随着返乡创业人员的增多，今年我们拟调整一般诊疗费标准，具体调整办法将按相关规定报批后出台。

三、关于尽快出台医保配套政策的建议

在《关于建立完善分级诊疗制度的意见》(川卫办发[2014]257号)出台前，我市现行城乡居民医保政策就对分级诊疗和转诊转院作出了制度性规定，《巴中市人民政府办公室关于批转〈巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)〉的通知》(巴府办发[2013]19号)第三十二条：建立双向转诊转院制度。参保居民因病在市内定点医疗机构治疗后需转诊转院的，由所住定点医疗机构签署意见，并报参保地医疗保险经办机构备案(危重抢救病人除外)。未办理转诊转院手续发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。第三十三条：建立市外就医申报制度。在异地居住或市外务工的参保居民，因病需在居住地或务工所在地定点医疗机构住院治疗的，应向参保地医疗保险经办机构申报，未申报的，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。从制度设计上确保转诊和备案制度的落实。2013、2014年转诊和在外住院人数申报率分别占72%、75%。

关于落实“城镇医保政策方面，对于按规定履行了转诊手续的参保人员转诊后住院报销比例提高3－5%。”，目前我市职工医疗保险政策范围内报销比例已达到87%，远高于十二五规划提出的“十二五末职工、城乡居民住院医疗费用政策范围内报销比例达到75%”目标规划，同时结合全省来看，尚未有地、市(州)对履行了转诊手续的参保职工提高报销比例。为充分发挥医保报销政策杠杆作用，引导参保患者就近就医，我们拟提高县级公立医疗机构城乡居民住院费用报销比例，拉开县以下基层医疗机构和省、市医疗机构的起付线和报销比例差距，积极配合分级诊疗制度的全面推行。

感谢市政协医卫农工界别联组全体成员对全市医保工作的关心、关注，建立全省合理分级诊疗制度，是有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，促使医疗资源合理利用、医保基金安全运用、政府投入最大效用的重要举措，我们将严格按照市委市政府的要求和部署，进一步完善思路，细化措施，创新实干，攻坚克难，千方百计把这一惠民实事办好办实，让全市城乡居民享受到更多更公平的实惠！

巴中市人力资源和社会保障局

2015年8月19日

(联系人：戴燕，联系电话：18981680705)