喜报!我区在国家医保基金监管方式创新试点评估中获得优秀评价

广西医保2021-10-15 19:33

作为国家医保基金监管方式创新试点地区,近日,自治区医保局在国家组织的终期评估中获评“优秀”,国家医保局来函予以肯定:“广西壮族自治区医保部门因地制宜､探索创新､扎实推进,在组建监管队伍､建立考核机制､打造“互联网+监管”模式､加强院内医保管理等方面取得了显著成效,为全国范围内推进基金监管制度体系改革积累了丰富经验｡”

自治区本级自列入国家医保局基金监管方式创新试点地区以来,严格按照国家试点工作要求,始终坚持以维护基金安全为首要任务,加快构建新型基金监管体制机制,扎实推进医保基金监管方式转型升级和医保基金监管治理创新,取得较好成效｡

一､

强化组织保障,推动工作落实

一是领导高度重视,高位推进试点工作｡自治区政府分管领导先后两次到自治区医保局､医保中心检查指导工作,听取试点工作进展情况,研究部署试点工作｡二是加强组织领导,层层压实责任｡成立了以自治区医保局主要领导为组长的试点工作领导小组,落实工作专班,指定专人负责试点工作,制定试点工作方案,全面贯彻国家试点工作任务和要求｡三是加大宣传力度,营造良好舆论氛围｡在自治区医保局官方网站､“广西医保”和“桂医保”微信公众号等平台,多次开展医保基金监管创新试点工作宣传,为试点工作营造浓厚的舆论氛围｡

二､

强化队伍建设,夯实监管基础

一是筹备成立专责监管部门｡自治区医保局与自治区党委编制部门沟通,争取新设置一个公益一类事业单位,依法对定点医药机构及医疗保障基金使用进行监测,承担欺诈骗取医疗保障基金投诉举报受理的具体工作｡二是建立“专家人才库”｡成立由医保基金监管行政执法人员､医药专家､财务专家､信息专家和法律代表“专家人才库”,为开展检查工作提供了人才支撑｡三是成立联合稽核分队｡自治区医保中心牵头,在南宁市等14个市县级经办机构成立医保稽核分队,由自治区医保中心统一调配､统一组织开展全区医保基金稽核工作｡四是成立双定点管理工作小组｡1100多家定点医疗机构受广西自治区本级与南宁市双重管理,成立双定点管理工作小组,对双重管理的定点医药机构与南宁市实行违规行为同查､处理结果互认｡五是多方面提升监管队伍业务水平｡不定期召开专题业务培训班,组队到兄弟省份学习研究监管实践经验,并邀请了国家和天津市基金监管专家到邕开展现场培训｡

三､

强化联合监管,凝聚工作合力

进一步加强与其他部门的联动,使“一案多查”正成为监管常态｡一是建立综合监管机制｡制定《广西医疗保障基金综合监管协同工作机制》,成立由医保部门为牵头单位,发展改革委､公安厅､纪检等10部门为成员单位的综合监管协同工作小组,明确责任分工,建立联合检查､信息互通､联系会议､信用共享工作机制｡二是建立部门联席会议制度｡联合卫生健康､市场监管､中医药､财政､审计及纪检等部门定期召开医保基金安全监管部门联席会,印发《广西壮族自治区纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风厅际联席会议机制》,对打击欺诈骗保行为形成合力｡三是依法查处加强衔接｡与卫生健康､市场监管､药品监管､公安等部门联合开展广西医疗乱象专项整治行动,对欺诈骗保行为加强行刑衔接,主动移送,全力配合公安机关接收案件时提出的补充调查要求,确保材料齐全､证据链完整属实｡四是建立社会监管制度｡出台《广西壮族自治区医疗保障基金社会义务监督员管理办法(试行)》,建立义务监督员库,鼓励和动员社会各界､人民群众参与医保基金监管｡聘请100余名医疗保障社会监督员参与医疗保障基金监管,社会化监管新局面逐步形成｡

四､

实施院内医保管理工程,推进医保治理创新

坚持源头治理,采取“一保障､五统一”措施,统一规范就医管理､医保用药管理､医保费用结算管理､医保信息系统管理､医保药品和耗材库管理,实行“院内医保管理”与医保基金监管“双融合”模式,高位推进院内医保治理创新,激发医疗机构医保内部管理内生动力,增强医疗机构基金管理意识,不断提升行业自律和规范化管理水平｡部分医院成立了由院长亲自挂帅的医保基金监督管理委员会,出台《安全使用医保基金奖惩条例》;广西医科大学第一附属医院开展“控费､增效､调结构”专题活动,自行开展对手术收费项目的自查,主动清退款项172.25万元;广西国际壮医医院对开展的13项中医､民族医外治项目从治疗数量､治疗疗程等方面制定了项目使用规范;4家医院自主建立院内医疗服务智能监控系统,或将医保监控规则与预警相结合,进一步做到事中干预;定点医疗机构定期梳理违规问题清单并进行自查,共有31家医疗机构开展自查45次,清退违规金额351.40万元｡

五､

引入第三方服务,充实监管力量

一是加大第三方服务购买力度｡2019-2020年共安排250万元专项资金购买泰康保险､国新保险等3家商业保险公司服务,参与开展专项稽核､飞行检查,对自治区本级1170家定点医药机构100%全覆盖检查｡二是充分发挥第三方专业优势｡利用第三方财务､信息､医学专业优势建立医保网格化管理工作机制,与中国人寿商保公司合作,成立“院内医保监督服务组”,配备监督服务人员34人,实行人员分片包干,对所有定点医药机构进行网格化管理,实现监管前移｡三是强化对第三方的考核评估｡制定《自治区本级医疗保障基金监管服务项目考核评分表》,组成考核组从服务效果､检查报告质量､证据链条､完成任务情况等10个指标对第三方进行评价,实行考核结果与第三方机构服务费用挂钩,调动第三方服务人员积极性,提升第三方监管效能｡截至2021年6月,院内医保监督服务组院内巡查7849次,发现违规医疗服务行为3123例,涉及违规金额233.43万元;3家商业保险公司组织开展专项检查25次,查处违规金额1150.7万元;开展重点整治行动12次,查处违规金额150.7万元｡

六､

构建大数据监管体系,提升基金监管效率

依托“互联网+监管”,实现了从人工抽查到系统自动筛查､从粗放稽核到智能化､信息化､精细化核查的转变,大大提升了监管效率｡一是建立住院场景监控平台｡针对挂床､虚假住院等现象,在所有二级以下定点医疗机构安装智能场景监控,利用人脸识别､生物认证技术对非实名制､挂床住院､虚假就医等情况进行全天候的自动筛查分析､自动提示预警｡截至6月底,试点基层医院住院医疗总费用同比下降23.79%,次均统筹费用下降5.21%,在床率持续提升,医院在床率达到了94%以上｡二是建立购药监控平台｡通过在门慢门特药店部署相应的终端设备,对于门慢门特患者委托购药的受托方进行人脸认证,查看其是否与患者存在委托关系以及目前患者的生存状态,以防范死亡人员被刷卡､医保卡被盗刷等行为｡三是建立全流程智能化监管平台｡通过开发全程智慧监管平台,建立智能筛查､疑点分析､提示预警､分析研判､违规申诉等板块,对所有就医行为实现全流程监控,对所有医保数据进行系统性分析比对,并通过网上申诉平台实现了定点医疗机构违规问题全程线上处理｡