医保基金监管智能审核典型案例系列五:诊疗项目计费超住院时长类违规案例

江西医疗保障2023-08-15 17:51发表于江西

编者按

为深入贯彻落实党的二十大精神,织牢织密基金监管安全“防护网”,根据《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》关于“推进智能监控常态化”的有关要求,我省全面推进基金监管智能审核和监控工作｡据统计,2023年1月至5月,全省通过智能监管系统发现违规9.88万人次,违规医保基金支付金额749.89万元,涉及定点医药机构2922家｡为充分发挥典型案例指导作用,引导定点医药机构合理､规范使用医保基金,江西省医疗保障局选编了11类50个基金监管智能审核典型案例,供参考借鉴｡即日起,“江西医疗保障”微信公众号推出“江西省医保基金监管智能审核典型案例”系列推文｡今天推出典型案例系列五:诊疗项目计费超住院时长类违规案例｡

五､诊疗项目计费超住院时长类违规案例(3个)

34.某医院患者实际住院9天,收取普通病房床位费(双人间)16天,住院诊查费13天｡根据《江西省医疗服务项目价格汇编》(2012版)规定:“床位费按日计算,计入不计出”｡住院诊察费与住院床位费同时计价,均应按照“计入不计出”原则收取｡该患者诊疗项目计费与实际住院天数不符,超过实际住院天数｡

35.某医院患者实际住院天数1天,收取小抢救费用2次｡根据《江西省基本医疗保险诊疗项目､医疗服务设施范围和支付标准目录(2011贯标版)》(赣医保办字〔2021〕32号),小抢救为按日收费项目,单日收费次数不超过1次,该患者一天收取两次小抢救费用,超过实际住院天数｡

与此违规情形类似的项目还有:肠内高营养治疗｡

36.某医院患者实际住院17天,氧气吸入收费总计时为4,476小时,转换收费单位为186.5天｡根据《江西省基本医疗保险诊疗项目､医疗服务设施范围和支付标准目录(2011贯标版)》(赣医保办字〔2021〕32号),氧气吸入按小时计费,住院期间收取数量应遵医嘱,小于或等于实际住院天数*24小时,该患者氧气吸入收费总计时远超过实际住院408小时｡

与此违规情形类似的项目还有:心电监测､血氧饱和度监测､无创辅助通气､呼吸机辅助呼吸｡

违规依据:

①《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第十五条规定,……不得重复收费､超标准收费､分解项目收费,不得串换药品､医用耗材､诊疗项目和服务设施,不得诱导､协助他人冒名或者虚假就医､购药……｡

②《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》(江西省人民政府令第256号)第二十条规定,定点医药机构及其工作人员在提供医药服务过程中,不得有下列第(三)款行为:“重复收费､超标准收费､分解项目收费”｡