医保基金监管智能审核典型案例系列四:过度诊疗及检查类违规案例

江西医疗保障2023-08-14 14:49发表于江西

编者按

为深入贯彻落实党的二十大精神,织牢织密基金监管安全“防护网”,根据《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》关于“推进智能监控常态化”的有关要求,我省全面推进基金监管智能审核和监控工作｡据统计,2023年1月至5月,全省通过智能监管系统发现违规9.88万人次,违规医保基金支付金额749.89万元,涉及定点医药机构2922家｡为充分发挥典型案例指导作用,引导定点医药机构合理､规范使用医保基金,江西省医疗保障局选编了11类50个基金监管智能审核典型案例,供参考借鉴｡即日起,“江西医疗保障”微信公众号推出“江西省医保基金监管智能审核典型案例”系列推文｡今天推出典型案例系列四:过度诊疗及检查类违规案例｡

四､过度诊疗及检查类违规案例(1个)

33.某医院一天收取同一患者2次人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)的费用｡根据《关于医药卫生服务价格检查有关政策界限的通知》(发改办价监〔2011〕3156号)关于强制进行传染病检查并收费问题,医疗卫生机构应严格按照国家或省级卫生､中医药部门制定的临床诊疗规范和临床路径对患者进行检查,医疗卫生机构不遵守临床诊疗规范和临床路径,对所有患者进行乙肝､丙肝､梅毒､艾滋病传染病检查并收费,属强制服务并收费的价格违法行为｡该患者同一天做两次人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV),属于过度检查｡

违规依据:

①《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第三十八条规定,……(二)违反诊疗规范过度诊疗､过度检查､分解处方､超量开药､重复开药或者提供其他不必要的医药服务……｡

②《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》(江西省人民政府令第256号)第二十条规定,定点医药机构及其工作人员在提供医药服务过程中,不得有下列第(二)款行为:“违反诊疗规范过度诊疗､过度检查､分解处方､超量开药､重复开药或者提供其他不必要的医药服务”｡