江西省医保基金监管智能审核典型案例系列二:药品使用超适应症类违规案例

江西医疗保障2023-08-10 11:24发表于江西

编者按

为深入贯彻落实党的二十大精神,织牢织密基金监管安全“防护网”,根据《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》关于“推进智能监控常态化”的有关要求,我省全面推进基金监管智能审核和监控工作｡据统计,2023年1月至5月,全省通过智能监管系统发现违规9.88万人次,违规医保基金支付金额749.89万元,涉及定点医药机构2922家｡为充分发挥典型案例指导作用,引导定点医药机构合理､规范使用医保基金,江西省医疗保障局选编了11类50个基金监管智能审核典型案例,供参考借鉴｡即日起,“江西医疗保障”微信公众号推出“江西省医保基金监管智能审核典型案例”系列推文｡今天推出典型案例系列二:药品使用超适应症类违规案例｡

二､药品使用超适应症类违规案例(4个)

23.某医院为仅诊断为“肌肉拉伤””的患者开具“阿卡波糖片”并纳入了医保报销｡根据该药品说明书适应症,用于:(1)Ⅰ型糖尿病｡(2)降低糖耐量减低者的餐后血糖｡”“肌肉拉伤”患者无糖尿病相关诊断,不符合药品法定适应症｡因此,该案例涉及药品使用超适应症｡

24.某医院给女性患者开具“前列舒通胶囊”并纳入了医保报销｡根据药品说明书,该药品用于慢性前列腺炎,前列腺增生属湿热淤阻症,证见:尿频,尿急,尿淋沥,会阴､下腹或腰骶部坠胀或疼痛,阴囊潮湿等｡该药品女性患者使用不符合药品法定适应症｡因此,该案例涉及药品使用超适应症｡

25.某医院给男性患者开具“乳酸菌”阴道胶囊并纳入了医保报销｡根据药品说明书,该药品为由活性肠链球菌制成的微生态制剂,用于治疗由菌群紊乱而引起的阴道病｡该药品男性患者使用不符合药品法定适应症｡因此,该案例涉及药品使用超适应症｡

26.某医院给成年患者开具“安儿宁颗粒”并纳入了医保报销｡根据药品说明书,该药品用于治疗小儿风热感冒,咳嗽有痰,发热咽痛,上呼吸道感染见上述证候者｡该药品成人患者使用不符合药品法定适应症｡因此,该案例涉及药品使用超适应症｡

与此违规情形类似的项目还有:成人使用“健儿消食合剂”“天黄猴枣散”“醒脾养儿颗粒”“小儿复方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)”｡

违规依据:

①《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)第二十三条规定,参保人使用《药品目录》内药品发生的费用,符合以下条件的,可由基本医疗保险基金支付:……(二)诊断､治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围……｡

②《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第十五条规定,……定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围……｡

③《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》(江西省人民政府令第256号)第二十条规定,定点医药机构及其工作人员在提供医药服务过程中,不得有下列第(六)款行为:“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”｡