江西省医保基金监管智能审核典型案例系列一:超医保限制用药范围支付类

江西医疗保障2023-08-08 15:17发表于江西

编者按

为深入贯彻落实党的二十大精神,织牢织密基金监管安全“防护网”,根据《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》关于“推进智能监控常态化”的有关要求,我省全面推进基金监管智能审核和监控工作｡据统计,2023年1月至5月,全省通过智能监管系统发现违规9.88万人次,违规医保基金支付金额749.89万元,涉及定点医药机构2922家｡为充分发挥典型案例指导作用,引导定点医药机构合理､规范使用医保基金,江西省医疗保障局选编了11类50个基金监管智能审核典型案例,供参考借鉴｡即日起,“江西医疗保障”微信公众号推出“江西省医保基金监管智能审核典型案例”系列推文｡今天推出典型案例系列一:超医保限制用药范围支付类｡

一､超医保限制用药范围支付类违规案例(22个)

1.某医院将“肾型过敏性紫癜”患者使用“麦考酚钠肠溶片”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“麦考酚钠肠溶片”限器官移植后的抗排异反应患者使用时医保基金方可支付｡“肾型过敏性紫癜”患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

2.某医院将“子宫肌瘤”患者使用“益母草注射液”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“益母草注射液”限生育保险患者使用时医保基金方可支付｡“子宫肌瘤”患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

3.某医院将“恶性肿瘤门诊治疗”患者使用“注射用胸腺法新”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“注射用胸腺法新”是仅限于工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险､生育保险基金支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

4.某社区卫生服务站(一级医疗机构)将“清开灵注射液”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“清开灵注射液”限二级以上医疗机构使用时医保基金方可支付｡该社区卫生服务站属于一级医疗机构,不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

相同限制条件并发生同类违规情形的药品还有:“痰热清注射液”“喜炎平注射液”“鱼腥草注射液”｡

5.某医院将“先兆流产”普通门诊患者使用复方氨基酸注射液(18AA)的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“复方氨基酸注射液(18AA)”限经营养风险筛查,明确具有营养风险,且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者使用时医保基金方可支付｡“先兆流产”普通门诊患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

相同限制条件并发生同类违规情形的药品还有:“复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)”“复方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)”“小儿复方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)”“脂肪乳注射液(C14-24)”“脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液”｡

6.某医院将普通门诊患者使用“肠内营养粉剂(TP)”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“肠内营养粉剂(TP)”限需经营养风险筛查,明确具有营养风险,且应为不能经饮食补充足够营养的住院患者使用时医保基金方可支付｡普通门诊患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

相同限制条件并发生同类违规情形的药品还有:“肠内营养混悬液(TPF)”“肠内营养混悬液(TPF-DM)”“整蛋白型肠内营养剂(粉剂)”｡

7.某医院将“健康查体”的普通门诊患者使用“ω-3鱼油脂肪乳注射液”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“ω-3鱼油脂肪乳注射液”限重度炎症及感染的患者,需经营养风险筛查,明确具有营养风险,且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者使用时医保基金方可支付｡“健康查体”的普通门诊患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

8.某医院将“双侧感音神经性听觉丧失”的门诊慢特病患者使用“银杏达莫注射液”的费用纳入医保报销｡根据《《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“银杏达莫注射液”限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者(支付不超过14天)使用时医保基金方可支付｡“双侧感音神经性听觉丧失”的门诊慢特病患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

9.某医院将“女性不孕症”患者使用“重组人生长激素注射液”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“重组人生长激素注射液”限儿童生长激素缺乏症患者使用时医保基金方可支付｡“女性不孕症”患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

10.某医院将“慢性心房颤动”患者使用“右旋糖酐铁口服溶液”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“右旋糖酐铁口服溶液”限儿童缺铁性贫血患者使用时医保基金方可支付｡“慢性心房颤动”患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

11.某医院将成人使用“消风止痒颗粒”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“消风止痒颗粒”限儿童使用时医保基金方可支付｡成人患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

相同限制条件并发生同类违规情形的药品还有:“蒙脱石混悬液”“罗红霉素颗粒”“地氯雷他定干混悬剂”｡

12.某医院将“甲状腺肿瘤”患者使用“安宫牛黄丸”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“安宫牛黄丸”限高热惊厥或中风所致的昏迷急救､抢救时使用,医保基金方可支付｡“甲状腺肿瘤”患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

13.某医院将“脑梗死”门诊慢特病患者使用“安脑丸”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“安脑丸”限高热神昏､中风窍闭的急救､抢救时使用,医保基金方可支付｡“脑梗死”门诊慢特病患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

14.某医院将“低位肛瘘”患者使用“果糖注射液”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“果糖注射液”限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者(果糖总量每日不超过50g)使用时医保基金方可支付｡“低位肛瘘”患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

15.某医院将“高血压”非急症患者使用“生脉注射液”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“生脉注射液”限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者使用时医保基金方可支付｡“高血压”非急症患者使用不符合该药医保限定支付范围,因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

16.某医院将“桡骨头骨折”非急症患者使用“盐酸纳美芬注射液”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“盐酸纳美芬注射液”限急救抢救的患者使用时医保基金方可支付｡“桡骨头骨折”非急症患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

17.某医院将“股骨颈骨折”患者使用“盐酸托烷司琼注射液”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“盐酸托烷司琼注射液”限放化疗且吞咽困难的患者使用时医保基金方可支付｡“股骨颈骨折”患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

18.某医院将“女性不孕症”患者使用“人粒细胞刺激因子注射液”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“人粒细胞刺激因子注射液”限放化疗后的骨髓抑制患者使用时医保基金方可支付｡“女性不孕症”患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

19.某医院将“心功能不全”患者使用“重组人血小板生成素注射液”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“重组人血小板生成素注射液”限实体瘤化疗后所致的血小板减少症或原发免疫性血小板减少症(ITP)的患者使用时医保基金方可支付｡“心功能不全”患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

20.某医院将“脑血管供血不足”患者使用“注射用人白介素-11”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“注射用人白介素-11”限放化疗引起的严重血小板减少患者使用时医保基金方可支付｡“脑血管供血不足”患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

21.某医院将“便秘”患者使用中药饮片“红参”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号)规定,“红参”限临床危重患者抢救使用时医保基金方可支付｡“便秘”患者使用不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

22.某医院将单独使用中药饮片“阿胶珠”的费用纳入医保报销｡根据《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(医保发〔2023〕5号),中药饮片中标注“□”的指单独使用不予医保基金支付,且全部由这些饮片组成的处方也不予支付｡该患者中药处方中仅有“阿胶珠”一味中药饮片,不符合该药医保限定支付范围｡因此,该案例涉及药品超医保限制范围支付｡

发生相同违规情形的药品还有:“艾叶”“百合”“川贝母”“当归”“枸杞子”“龟甲胶”“红参片”“红景天”“黄芪”“人参片”“人工发酵虫草菌粉”“三七粉”“珍珠粉”｡

违规依据:

①《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)第二十三条规定,参保人使用《药品目录》内药品发生的费用,符合以下条件的,可由基本医疗保险基金支付:……(二)诊断､治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围……｡

②《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第十五条规定,……定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围……｡

③《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》(江西省人民政府令第256号)第二十条规定,定点医药机构及其工作人员在提供医药服务过程中,不得有下列第(六)款行为:“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”｡