厦门市医疗保障局关于市政协十三届四次会议第20203059号提案办理情况答复的函

厦医保函〔2020〕32号

答复类别:C类

郑硕委员:

《关于合理测算病种付费标准,缓解医院压力,避免医患恶性事件发生的建议》(第20203059号)收悉,经商厦门市卫健委,现答复如下:

一､办理工作背景

我局接到该政协提案的分工后,立即分派相应处室负责处理,并按照《厦门市人民政府办公厅关于办理市十五届人大五次会议代表建议和市政协十三届四次会议提案的通知》要求,拟定答复函｡

二､措施与成效

近年来,受存量医疗机构医疗费用连年快速增长､新增医疗机构迅速扩张､减负降费政策持续推行､实行省级调剂金､社会老龄化程度不断加快等多种因素综合叠加影响,我市医保基金收少支多,全市职工统筹基金连续4年出现当期亏损,全市居民统筹基金连续7年出现当期亏损｡面对基金“从宽”进入“从紧”的新形势,2016年我市对住院支付方式进行了提升优化,全面开展住院总额控制下的按病种分值结算改革,目前覆盖病种达到4481个,其中包含8个长住院床日病种;同时,经过一年多的模拟运行,2019年厦门大学附属第一医院成为福建省首批按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革的四家试点单位之一,下一步将继续DRG试点扩展到我市其他三级医疗机构｡

(一)关于按病种分值付费

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)精神,我市出台了《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》(厦医保〔2018〕63号),根据治疗难易程度及资源消耗水平预先赋予每个病种具体支付点数,通过与医疗机构对病种分值､调整系数等核心指标的协商谈判,以分值量化全市所有住院病种医疗费用实现“以病分类”;结合年度住院医保基金支出预算总额确定分值单价后分配结算各定点医疗机构住院医疗费用,实现“按量计付”,目前该支付方式覆盖病种从2016年的1495个增加到了4473个｡实施以来,2018年全市住院费用(剔除新建医院)同比增幅较上年度下降近10个百分点,医疗费用得到有效控制;改革两年来,全市平均住院日降至7.3天,比改革前的2015年下降了1天,全市人均住院费用也比改革前减少了859元,参保职工现金自费占总支出比例由28.12%下降并稳定至25%左右,城乡居民自费比例由47.02%下降并稳定至约43%,患者获得感明显｡通过按病种分值付费建立了医保支付和医院发展之间的平衡机制,总额控制符合预期,推动医院由外延扩张发展转向内涵质量发展｡

(二)关于按床日分值付费

提前出院及分解住院是一种严重违反医疗保险规定的行为,不仅加大了医保基金的支出,影响医疗保险制度的可持续发展,更是加重了患者的经济负担｡根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)“对于精神病､安宁疗护､医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用比较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式”,为了鼓励长期住院优质服务,增加医疗机构协调治疗方案及操作弹性,医保部门于2019年结合我市实际出台了《厦门市医疗保障中心关于进一步推进住院按床日分值付费有关事项的通知》(厦医保中心〔2019〕8号),对医院自主申报的精神病类､肝衰竭､颅脑损伤康复､肿瘤晚期治疗等8类住院病例采用按床日分值付费,缓解了提前出院和分解住院的问题｡但由于有医院内部的绩效考核指标和相关主管部门的评审考核指标,单独靠医保支付方式的改革只能缓解并不能根本解决提前出院和分解住院问题｡

(三)关于按疾病诊断相关分组(DRG)付费

2019年厦门大学附属第一医院成为福建省首批按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革的四家试点单位之一,经过一年多的模拟运行,2020年3月开始实行按疾病诊断相关分组(DRG)收付费,下一步我市医保部门将继续按照福建省医保部门部署,根据试点情况将DRG试点范围扩展到我市其他三级医疗机构｡

(四)关于住院超高费用病例付费

为解决重症､多并发症患者的亏损问题,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神,结合我市实际,我市医保部门建立了住院超高费用病例审核及结算机制｡将本市定点医疗机构收治的急危重且医保费用超出一定限额标准的住院病例纳入超高费用病例,经专家审核后的合理费用在年度住院医保基金预算总额内优先保障｡下一步我市医保部门将根据三级医疗机构“急难新重”的功能定位,鼓励医院开展疑难重症高风险患者的多学科联合诊疗,继续完善住院超高费用结算机制｡

(五)关于推行长护险试点工作

我市医保部门对老龄事业发展高度重视,持续推进医养融合发展,不断完善家庭病床制度,但目前长护险制度仍处于全国试点阶段,且我市尚未列入全国长期护理保险制度试点城市名单;国家医疗保障局明确了非试点城市可待国家医保局总结全国试点城市的经验做法,出台全面推行实施办法后,再建立适合本市实际的长期护理保险制度;我市职工基本医保基金收入减少,支出加大,启动长护险试点,势必需要增加缴费负担,医保基金难以为长护险运行提供充裕､稳定的资金保障,且与目前着力于减轻企业负担的政策大方向存在不一致｡因此,我市医保部门现阶段着手深入开展国内外长护险相关政策､做法及资料收集等基础性工作,为制度落地扎实做好前期准备｡下一步,我局将继续协同财政､民政､卫健委等部门探索建立适合本地实情的长期护理保险制度,适时推动老年人长期护理险在我市落地｡

(六)关于不片面考核平均住院日指标的问题

目前卫健委已经成立40个医疗质量控制中心,挂靠在公立医院,通过质控中心专家日常督导､培训及不定期专项检查,促进我市各相关医疗机构诊疗质量水平的提升;关于医院平均住院日指标,该指标反映的是医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合性指标,集中表现医院管理和整体运行效率｡有效的缩短平均住院日能够使医院实现资源成本最小化的同时,减少患者直接和间接的费用支出｡我市的公立医院绩效考核将缩短平均住院日作为其中一项绩效考核的指标,一方面在评分标准上实行针对不同类型的医院个性化地制定目标指标,进行科学评价,另一方面我市的公立医院考核指标还包括公益性发展方向､服务满意度､医疗质量安全､服务运行效率､财务指标､医保管理指标､控制医药费用不合理增长､引导医疗机构加强人才培养､信息化建设等指标,是多方面､多维度的考核,医院平均住院日只是其中一项｡

三､存在的问题及今后推动计划

下一步,我局将继续推进支付方式改革,充分发挥医保主动购买服务的作用,推动医疗服务供给侧改革,引导医疗资源合理配置｡推进以按病种分值(病组)为主的支付方式,进一步扩大病种分值(病组)付费和床日分值覆盖面,配合省医保部门做好DRG收付费试点及推广的工作,推动多元复合式医保支付方式改革取得实效｡加强医保标准化､精细化管理,促进医疗机构提高成本意识､规范服务行为｡

感谢对我们工作的关心和支持,敬请继续提出宝贵意见｡

厦门市医疗保障局

2020年4月23日

(此件主动公开)