厦门市医疗保障局关于市十五届人大五次会议第0019号建议办理情况答复的函

厦医保函〔2020〕10号

答复类别:A类

陈娥华代表:

《关于解决岛外社区卫生服务站医保问题的建议》(第0019号)收悉｡现答复如下:

一､办理工作背景

我局接到该人大建议的分工后,立即分派相应处室负责处理,并按照《厦门市人民政府办公厅关于办理市十五届人大五次会议代表建议和市政协十三届四次会议提案的通知》要求,拟定答复函｡

二､措施与成效

为更好地保障参保人员权益､规范医疗服务行为,我市持续深化医保支付方式改革｡按照国家要求,我市逐步取消按项目付费(即按实结算),通过全面实施地区总额预算管理,在“以收定支”的大原则下,推行门诊按医疗服务能力点数法,住院按病种分值法､结合按床日付费､按人头付费方式,实施适应不同疾病､不同机构､不同服务特点的多元复合式医保支付方式,控制医疗费用合理增长｡

(一)结算方式的区别

1.村卫生所按人头付费｡2012年,厦门市人民政府印发了《厦门市镇村卫生服务一体化管理实施方案》(厦府办〔2012〕71号),将符合要求的村卫生所纳入医保定点管理｡纳入医保定点管理的村卫生所实行按人头付费,按该行政村参保人数*120元/人.年标准确定门诊医疗费总额控制指标,市医保中心与其上级卫生院或社区卫生服务中心结算医疗费用｡若某村卫生所实际人均医疗费超过120元/年,上级卫生院或社区卫生服务中心可以在同一辖区内的村卫生所之间调剂使用总额控制指标｡

2.社区卫生服务中心按“医疗服务能力点数法”付费｡2017年,根据国家深化医保支付方式改革的要求,市医保局､财政局印发了《厦门市定点医疗机构门诊医疗费总额控制指标编制管理办法》(厦医保〔2017〕34号),使用区域(或一定范围内)医保基金总额预算代替具体医疗机构总额控制,即年初只下达全市一级及以下定点医疗机构的门诊费用预算总额,年终按照“医疗服务能力点数法”计算各机构的结算额度,注册医师越多,实际执业时间越久的机构结算额度越高｡而卫生服务站若是作为社区卫生服务中心或卫生院的延伸站点,则其医师服务量计入所属卫生院或社区卫生服务中心,年终合并计算结算额度｡

(二)机构属性认定问题

无论是村卫生所还是卫生服务站,医保部门都是根据卫生主管部门出具的文件确定其机构属性的｡如海虹社区卫生服务站,2013年医保部门根据《厦门市卫生局关于将镇村卫生服务一体化首批村卫生所纳入医保定点医疗机构的函》(厦卫〔2012〕函110号),将其作为村卫生所纳入医保定点管理,按人头付费｡2018年,又根据卫生主管部门的《关于明确社区卫生服务机构延伸站点名单的函》,将其作为石塘街道社区卫生服务中心的延伸点纳入医保定点管理,按“医疗服务能力点数法”付费,结算额度合并使用｡

因此,医保部门根据机构属性确定合理的结算方式,而机构属性又由卫生主管部门确定｡如海虹社区卫生服务站,2013至2017医保年度被认定为村卫生所,则按人头付费｡2018年作为社区卫生服务中心的延伸站点,按“医疗服务能力点数法”付费,其上级石塘街道社区卫生服务中心年终结算额度不超标的情况下,就可按照实际发生额结算医保费用｡

三､存在的问题及今后推动计划

下一步,我们将继续完善总额预算管理下的医保复合式支付方式改革,在医保基金收支日趋严峻的形势下构建起医疗保障基金可持续运作的长效机制｡

感谢对我们工作的关心和支持,敬请继续提出宝贵意见｡

厦门市医疗保障局

2020年3月13日

(此件主动公开)