无锡市构建DRG三维过程管理体系打造按疾病诊断分组付费示范标杆

无锡医保2023-08-23 22:29发表于江苏

无锡市认真贯彻落实国家和省关于支付方式改革三年行动计划的有关部署,坚持问题导向,着力破题攻坚,打造了以浮动费率法为代表的DRG付费改革无锡模式｡2023年1月起,全市符合条件提供住院服务的定点医疗机构全部实行DRG付费,按DRG付费基金支出占住院基金总支出的85%以上,病种覆盖率达到100%,入组率达到99%以上,实现了DRG付费改革“四个全覆盖”｡

改革推进过程中,无锡在筑牢数据根基､科学确定核心要素､凝聚改革合力的基础上,重点构建大数据下的DRG运行监测为基础,专项稽核为重点,绩效考核为导向的三维过程管理体系,实现DRG付费风险有效管控,凸显医保战略购买的导向作用｡

第一维度健全DRG运行监测体系

构建日常运行监测体系,覆盖DRG付费事前事中事后全流程｡通过系统大数据筛选+人工疑点数据分析,不断规范付费医院行为,促进医保基金安全有效使用｡

一是指标构建注重广度和精度相结合

日常运行监测体系从基金整体运行､数据填报质量､病组指标变化､医院绩效指标､患者个人负担5个方面对DRG付费情况进行综合监测,并从全市､医院等级和具体医疗机构三个层次进行比对分析,整体指标构建既注重广度,又聚焦精度,确保运行监测结果客观全面反映DRG付费工作实际情况,目前监测指标达137项｡

二是指标分析注重横向和纵向相结合

除关注和历史同期相比,还关注与横向层级､机构的比对情况｡通过数据深挖,对运行指标进行全面比较分析,医保部门及时掌握DRG付费运行中出现的新情况､新变化､新问题｡

三是指标应用注重自律和他律相结合

市医保部门按季度出具DRG付费运行监测报告,针对日常运行监测发现的疑点问题,有针对性地向各医疗机构发放预警函,督促医疗机构及时对标整改,引导医疗机构加强对医疗行为､服务质量等方面的管理,截至目前共向各医疗机构发放预警函252份｡

第二维度构建DRG专项监管体系

构建专项监管体系,对违约违规行为零容忍｡在DRG付费改革中,无锡始终注重加强基金运行监管,结合临床实际构建DRG付费专项监管规则,确保基金支付到哪里,监管就跟进到哪里｡

一是强化日常协议管理

在协议文本中增加DRG结算专项内容,明确付费医院的病案质控､信息上传､费用结算､监管要点等DRG付费相关要求和规范,强化定点医疗机构的履约意识,引导付费医院按照协议约定提高服务质量,规范服务行为｡

二是突出人防+技防

通过智能审核+专家核查相结合的方式,加强病历稽核专项检查,重点稽核付费医院申报数据不实､高靠分组､分解住院､服务不足等情形,对于在日常运行监测过程中发现的未整改的疑点,开展重点核实｡

三是严格基金合规使用

对是否违反合理收治､合理检查､合理治疗､合理用药､合理收费等情形进行常规稽核,对违规违约行为零容忍｡2022年累计完成住院病历稽核检查2.3万份,共计追回违规金额及违约金合计1700余万元｡

第三维度健全DRG绩效考核体系

构建绩效考核体系,发挥激励约束作用｡绩效考核作为DRG付费的重要抓手,在改革推进中发挥“指挥棒”作用｡

一是制定DRG付费专项考核办法

根据DRG付费改革推进情况不断完善绩效考核指标体系,从综合管理､医疗服务能力､医疗服务效率等七个维度对DRG付费医院进行绩效考核｡

二是完善绩效考核流程

在年度考核中新增现场测评环节,实行综合测评与现场测评相结合,通过实地访谈､查看台账､系统统计等方式,从多个维度和角度完善考核流程,使考核结果客观反映医疗机构的实际情况｡

三是建立激励约束机制

将绩效考核结果与医保结算相挂钩,形成奖优罚劣的鲜明导向,引导付费医院规范开展工作,保障基金安全和参保人员权益｡