西安市医疗保障局关于对市政协十四届五次会议第229号提案的答复

市医保函〔2021〕40号

崔孟娜委员:

您的提案《关于进一步完善慢性病防治的建议》(第229号)已收悉,现答复如下:

一､我市门诊慢性病医保政策

为实施统一的城乡居民基本医疗保险制度,促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益,我市由2020年1月1日起实现了城乡居民医保制度整合,统一了城乡居民医保待遇政策｡

2021年1月1日起,将整合后的城乡居民医保门诊慢性病,从4类41种调整为4类共44种,分别为Ⅰ类8种､Ⅱ类19种､Ⅲ类14种､Ⅳ类3种｡一个年度内,在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的(其中Ⅳ类不设起付标准),超过部分由统筹基金按照65%的标准支付(其中多耐药肺结核及Ⅳ类按照70%的标准支付),统筹基金最高支付限额分别为Ⅰ类2万元､Ⅱ类8000元､Ⅲ类5000元､Ⅳ类大骨节病517元､中重度氟骨症693元､慢型克山病1650元｡

二､城乡居民医保政策促进分级诊疗

(一)实施鼓励性转诊制度｡整合后的城乡居民医保政策鼓励开展分级诊疗,实施奖励性技术转诊制度｡参保居民根据就医需求优先选择二级及以下定点医疗机构就诊｡参保居民选择三级或三级特等定点医疗机构就诊,持二级定点医疗机构转诊单,三级定点医疗机构住院起付线降低200元､三级特等定点医疗机构住院起付线降低300元｡在二级及以上定点医疗机构住院治疗,因病情需要上转的参保患者,三级或三级特等定点医疗机构执行两级定点医疗机构起付线的差额部分;康复期下转者,取消下级定点医疗机构起付线｡西安市辖区范围内所有城乡居民医保定点二级医疗机构均可开具转诊单｡

(二)实行差异化报销政策｡我市一级､二级､三级､三特医院城乡居民医保报销起付线分别为150元､400元､1200元､2000元;报销比例分别为80%､70%､60%､50%｡基层医院起付线低､报销比例高,从城乡居民医保待遇政策上引导群众到基层医院就诊｡

三､公共卫生负担范围内项目不得纳入医保支付

国家医保局财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)明确规定,应当由公共卫生负担的､体育健身､养生保健消费､健康体检的费用不纳入基本医保给予支付的范围｡

根据《西安市人力资源和社会保障局西安市财政局关于扩大城镇职工基本医疗个人账户支付范围的通知》(市人社发〔2010〕234号),本市城镇职工参保人员及其家庭成员在定点医疗机构购买､注射疾病预防接种的疫苗费用,在定点医疗机构进行健康体检,义肢､义眼等人工假体安装,非功能性矫治发生的医疗费用可纳入城镇职工个人账户支付范围｡

下一步,市医疗保障局将根据您的建议,一是依据中､省医疗保障待遇政策有关规定,在相应授权范围内,结合医保基金的运行情况,因地制宜地细化完善保障政策,提高保障待遇水平;二是在调整城乡居民门诊慢性病政策时,充分考虑广大群众就医需求及疾病发病情况;三是根据中､省医保部门工作实施意见,鼓励和引导商业保险公司开发普惠型商业保险,满足群众多元化保障需求｡

西安市医疗保障局

2021年4月26日