对河北省第十三届人民代表大会第四次会议第1220号建议的答复

来源:河北省医疗保障局日期:2021-05-31

王红芳代表:

您提出的“关于增加医保个人账户金额比例的建议”收悉,现答复如下:

一､关于加强医保工作人员业务水平的建议

河北省医保局自成立以来,坚持以提升医保服务效能为重心,以提高人民群众满意度为目标,坚持党风廉政建设与业务工作深度融合,不断提高医保工作人员业务水平,增强经办服务能力,切实增强人民群众的获得感､幸福感､安全感｡一是加强医保经办人员业务培训｡通过开展线上线下政策培训班等方式对国家和我省医保政策及相关理论知识进行传达培训,把加强业务知识学习､加强队伍能力建设､提升履职能力作为全省医保工作人员长期性任务,使每一位工作人员熟练掌握和运用医保政策和规定｡二是拉紧“责任链”,提升服务质量｡通过建立工作人员绩效考核奖惩机制,对日常出勤､工作纪律､服务规范､工作实绩等方面量化考核,实行激励约束,加强考核问责,营造窗口创先争优氛围｡全面推行“好差评”制度,将“好差评”从窗口延伸到内部科室,设置意见箱,主动接受服务对象评价｡2020年度河北省医保局在省直部门窗口单位工作作风群众满意度测评中取得第一名的好成绩｡三是建立健全党风廉政建设责任体系｡坚持把全面从严治党工作与业务工作同部署､同落实,定期开展督查督办,对国家和省重要文件､重要工作部署的贯彻落实情况､医保重点工作任务完成情况等定期开展督查｡同时开展廉政风险排查防控工作,强化监督执纪问责,坚决把纪律和规矩挺在前面｡堵住系统内部内外勾结､骗保套保､优亲厚友､以权谋私的漏洞｡

二､关于集采需充分考虑药品耗材的质量问题的建议

河北省医保局坚决贯彻落实党中央国务院对于药品医用耗材集中带量采购的重要指示,认真落实好国家和省文件精神,坚持市场导向,严把质量关,制度化常态化开展集中带量采购工作｡一是坚持需求导向,质量优先｡根据临床用药需求,结合医保基金和患者承受能力,合理确定集中带量采购药品范围,保障药品质量和供应,满足人民群众基本医疗用药需求｡二是坚持招采合一,量价挂钩｡明确采购量,以量换价､确保使用,畅通采购､使用､结算等环节,有效治理药品回扣｡三是按照保基本､保临床的原则,重点将基本医保药品目录内用量大､采购金额高的药品纳入采购范围,逐步覆盖国内上市的临床必需､质量可靠的各类药品,做到应采尽采｡对通过(含视同通过,下同)仿制药质量和疗效一致性评价(以下简称一致性评价)的药品优先纳入采购范围｡四是严格药品质量入围标准,强化中选企业保证产品质量的主体责任｡落实地方政府属地监管责任,将中选药品列入重点监管品种,按照"最严谨的标准､最严格的监管､最严厉的处罚､最严肃的问责"要求,加强生产､流通､使用的全链条质量监管｡五是联合医疗机构加强中选药品不良反应监测,发现疑似不良反应及时按程序报告｡完善部门协调和监管信息沟通机制,加快推进药品生产流通使用全过程追溯体系建设,基本实现中选药品全程可查询､可追溯｡依法依规处置药品质量问题｡

三､关于增加医保个人账户金额比例的建议

新农合在2003年建立时,为提高农村居民参保的积极性,扩大制度覆盖面,建立了个人(家庭)账户,主要用于支付个人(家庭)发生的门诊费用｡但是在实际运行过程中,个人(家庭)账户存在诸多弊端,主要包括:一是额度很小保障不足｡个人(家庭)账户往往只有几十元,保障能力极其有限｡二是共济能力差｡往往出现“老年人､慢性病人等需要的不够用,年轻人等不需要的用不完”的情况,无法共济使用｡为避免上述弊端,国家在不断完善医疗保险制度,2016年整合新农合医疗保险和城镇居民医疗保险制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险｡2019年国家医保局印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》,要求各省2020年底前取消个人(家庭)账户,建立门诊统筹｡河北省医保局积极贯彻落实国家规定,2019年12月,会同省财政厅､国家税务总局河北省税务局联合印发《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》(冀医保发[2019]16号)全面取消城乡居民基本医保个人(家庭)账户,建立门诊统筹制度｡2021年起,全省各统筹地区都已实现居民医保个人(家庭)账户向门诊统筹的平稳过渡,提高了城乡居民医保基金共济能力,做到城乡居民医保待遇不降低､门诊待遇有保障｡相较于原有的个人(家庭)账户,城乡居民医保门诊统筹可在全体参保人中实现互助共济,提高基金共济能力,符合社会保险风险共担的基本原则,有利于为包括农村居民在内的各类参保人群提供更加公平的医保待遇｡同时为提高基层就医比例,省医保局采取医保差别化报销措施,医保政策大幅向基层进行倾斜,提高基层医疗卫生机构医保报销比例,合理引导就医流向｡目前城乡居民基本医疗保险一级医疗机构(含乡镇卫生院和社区卫生服务中心)政策范围内报销比例为90%｡

四､关于与卫健部门及医疗机构建立沟通协调机制的建议

按照国家和省深化医药卫生体制改革有关决策部署,省医保局高度重视与卫健､医疗机构的协作沟通｡一是与卫健部门加强协作｡通过加强家庭医生队伍建设､提升基层医疗机构诊疗服务能力､完善支付政策促进基层首诊等措施,共同做好对定点医疗机构的医疗､医保､价格等各方面的管理工作,形成有效的医疗分流机制｡建立完善基层首诊､双向转诊､分级诊疗的就医制度,严格控制医疗费用的不合理增长,统筹推进医保､医疗､医药联动改革｡加强政策和管理协同,保障群众获得优惠实质的医药服务｡二是与医疗机构加强协作,建立沟通协调机制,认真采纳医疗机构好的意见建议,推动医疗和医保之间存在问题的协商和解决,实现医保､医院､病人三方共赢｡营造推动形成医疗机构､医生和病人理解支持医保事业的良好社会氛围,促进医保和医疗事业的持续健康发展,提高群众的满意度和获得感,有效推动“四医联动”改革,为百姓健康保驾护航｡

五､建议加强药店及民营医院监管力度,杜绝骗保事件发生

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,党中央､国务院､省委､省政府高度重视医保基金安全,中央及省领导同志多次就基金监管工作作出重要批示指示｡各级医保部门自成立以来,坚持以人民为中心的发展理念,坚决贯彻落实党中央､国务院和省委､省政府决策部署,始终把加强基金监管､维护基金安全作为首要政治任务,对公立医疗机构､民营医疗机构､药店､参保人,医保部门一视同仁,严厉打击欺诈骗保行为｡省医保局通过采取持续深入开展打击欺诈骗保专项治理､探索完善基金监管飞行检查工作机制､畅通举报渠道和督促举报线索后续查处､完善举报奖励机制和典型案例曝光制度等一系列举措,严厉查处包括民营医院在内的医药机构的欺诈骗保行为,推动建立基金监管长效机制｡通过在全省范围内集中开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理,2019年､2020年我省打击欺诈骗保工作均处于全国第一方阵,初步构建了打击欺诈骗保高压震慑态势,强化了全社会广泛关注并维护医保基金安全的良好氛围｡

《医疗保障基金使用监督管理条例》已于今年5月1日正式实施,我们将依托《条例》的实施,进一步加强对公立､民营各级各类医疗机构的管理,推进综合监管,与卫生健康､公安､药品监督等部门行业监管相衔接,促进社会监督,形成综合监管氛围;探索第三方参与基金监管,利用大数据､信息技术,提升智能监控水平;开展医保基金监管诚信体系建设｡建立信用评价机制,鼓励自觉依规守法者充分发展,违规违法者寸步难行;同时进行更为广泛地宣传,充分营造“人人知晓医疗保障工作､人人宣传医疗保障工作､人人支持医疗保障工作､人人维护医保基金安全”的良好社会氛围,共同维护医保基金安全｡

感谢您对医疗保障工作的关心!并请一如既往的对我们的工作予以支持和关注｡

河北省医疗保障局

2021年5月24日