对河北省第十三届人民代表大会第二次会议第1930号建议的答复

来源:河北省医疗保障局日期:2020-03-15

王娟代表:

您提出的“关于医保卡滥用现象与建议”收悉,现答复如下:

按照“放管服”改革工作要求,我省已全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目,对医疗保障定点医药机构实行协议管理,加强定点医药机构监管,规范定点医药机构医疗服务行为,维护参保人合法权益,保证医保基金安全有效运行,是我们医疗保障管理工作的重要内容,现将我省定点医药机构监管措施汇报如下:

一､完善制度建设,规范定点零售药店协议管理

2016年,按照人社部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)规定,印发《河北省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》｡2019年,机构改革后,结合省医疗保障局工作职能,研究制定了全省统一的《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法》(冀医保规〔2019〕2号)和《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》,全面规范定点零售药店协议管理内容｡《办法》从规范经营､医保管理､违约违规行为等方面,对零售药店提出明确要求,健全退出机制;《协议》重点细化零售药店监管内容,完善违约违规处理方式,规范定点零售药店违约违规处理条款,加强对零售药店的监管,强化协议约束力｡

二､多措并举,加大定点零售药店监管力度

(一)创新监管模式,加大零售药店违约违规处理力度｡利用网上监控与现场稽核､日常检查与专项检查相结合的监管按时,有重点有目标地加强对零售药店的监控稽核工作,加大定点零售药店监管力度｡根据定点零售药店违规违约情况,采取约谈､通报批评､扣除违规费用､暂停医保服务､解除协议等处理方式,加大定点医疗机构违规处理力度,发现一起,查处一类｡

(二)制定管理规范宣传牌,规范零售药店医保管理｡依据我省医疗保险相关政策,研究制定了《河北省医保定点零售药店经营管理规范》宣传牌,并向全省所有定点零售药店免费发放｡《经营管理规范》宣传牌从医保管理､经营范围､便民服务等多方面对零售药店加以规范,要求零售药店严格按规范执行,充分接受社会力量的监督｡通过悬挂《经营管理规范》宣传牌,加大了医疗保障政策宣传范围,提高了参保人员医保政策知晓率,促进了零售药店医保服务行为更加规范优质｡

(三)突出监管重点,实现监督检查全覆盖｡针对零售药店超范围经营､药品串换､聚敛盗刷社保卡､诱导参保人员购买化妆品､生活用品等行为,采取现场检查与暗访相结合的方式,对零售药店逐一排查,实现零售药店监督检查全覆盖｡对违规违约已查实的零售药店严肃查处,绝不姑息,违约违规情节严重的,解除协议并向社会公布处理结果,且3年内不接受该定点零售药店的申请,形成打击欺诈骗保的高压态势｡

(四)完善诚信体系建设,实行联合惩戒｡完善诚信体系建设,建立信用档案库,推行全省范围内定点零售药店诚信互认,一家经办机构对其定点零售药店做出的解除协议处理的,适用于全省各级经办机构,实现一处违规处处受限,强化定点零售药店自我规范意识｡

三､加强部门协调合作,严厉打击欺诈骗保行为

(一)横向联动,强化部门协调合作,建立联席会议制度｡为进一步加强医疗保障基金监管,强化部门协调配合,省医疗保障局印发了《关于建立河北省医疗保障基金监管工作联席会议制度的通知》,联合省公安厅､省民政厅､省司法厅等十部门,建立河北省医疗保障基金监管联席会议制度｡通过建立联席会议制度,进一步完善了沟通协调机制,促进了部门协调配合,实现了信息资源的共享｡定点零售药店严重违法违规行为,按照规定移交相关各单位,各单位按照工作职责进行相应处罚,构建联合执法､联合惩戒和行刑衔接高效工作机制,形成监管合力｡

(二)纵向互动,全系统密切配合,开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动｡3月31日,省医疗保障局联合石家庄市人民政府联合开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动｡要求各级医疗保障部门､医疗行业工作者践行以人民为中心的发展理念,守职尽责,深化打击欺诈骗保高压态势,在全社会营造维护医保基金安全的良好氛围,持续打造“不敢骗保”的高压态势,构建“不能骗保”的长效机制｡

邢台､沧州､邯郸等7个地市同步在全省各地启动宣传活动,广泛宣传医保基金监管政策法规,曝光骗保典型案件,公布电话､微信二维码等投诉举报渠道,在全省范围内翻开打击欺诈骗保的新篇章,共同营造维护医保基金安全的良好氛围｡医疗保障定点医药机构参加集中宣传月活动,并宣读倡议书,承诺要严格依法依规为参保人员提供医药卫生服务,诚信履行医保服务协议,自觉规范诊疗行为,严防欺诈骗保｡

四､建立举报奖励制度,强化社会力量参与监督

2018年,国家医疗保障局､财政部联合印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,结合我省实际,制定了《河北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》(冀医保规〔2019〕3号)｡《实施细则》对定点零售药店欺诈骗保行为界定清晰,要求各级经办机构公布举报电话,畅通投诉举报渠道,规范举报奖励内容和方式,加大对欺诈骗保行为的打击力度｡建立举报奖励制度,加大了广大人民群众参与监督主动性,强化了社会力量参与监督,更好的规范了零售药店服务行为,保证医保基金安全有效运行｡

我们将加快推进医疗保障信息平台建设,拓宽宣传渠道,通过微信公众号､手机APP等信息化手段,丰富医保政策宣传内容,多举措多维度加大宣传力度,有效提升群众知晓率和支持率,强化对定点零售药店的监督,规范定点零售药店服务行为,保证医疗保障基金安全有效运行｡

非常感谢您对我们工作的关心和支持,希望今后继续对我们的工作提出宝贵的意见和建议!

河北省医疗保障局

2019年4月25日