关于省十三届人大四次会议第1231号代表建议答复的函

沈巍巍等10位代表:

你们提出的“关于发挥医保杠杆作用,催生紧密型县域医共体内生动力的建议”收悉｡综合省卫生健康委意见,现答复如下:

一､关于“建立同病同保障机制”的建议

“同病同价”是医保支付方式改革的模式之一｡为支持县域医共体建设,进一步促进分级诊疗｡2019年6月,省医保局下发《关于开展医保支付方式改革试点工作的通知》,要求各地在小范围内探索开展按病种付费病种“同病同价”,不断总结经验,稳步扩大试点范围｡2019年11月6日,省医保局印发《安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案(试行)》,全面推行基本医保以按病种分组付费为主的支付方式,探索建立总额控制下按病种分值付费管理模式,并鼓励各地探索按病种分组付费创新做法｡为引导患者合理有序就医,促进分级诊疗,提高基金使用效率,滁州､阜阳､安庆等地结合当地实际,探索开展了“同病同保障”按病种分组付费试点工作,并取得较好的成效｡一是患者基层就医治病少花钱｡试点“同病同保障”的病种报销比例试点前的报销比例均有提高｡例如阜阳市自去年3月至8月,全市县和乡镇两级医疗机构共试行“同病同保障”病人26970例,实际报销比达83.79%,较2019年全省城乡居民基本医疗保险省内住院实际综合报销比70.1%高出近13.7个百分点,患者少支出医疗费用约1500万元,有效减轻了患者的经济负担｡二是患者就医开始趋向合理｡实施“同病同保障”,能够促使县级医疗机构将常见病下转,利用医保经济杠杆促进参保居民首诊选择在基层医疗机构,一定程度上引导参保居民理性就医,推动分级诊疗｡例如潜山市于2019年12月1日启动45个病种“同病同保障”试点以来,市外住院人次呈明显下降趋势,截至2020年7月31日,市外住院1257人次,与去年同期相比减少642人次,下降34%;在疫情防控转入常态化时期后,2020年4月1日-7月31日,同病保障结算564人次,同比减少350人次,下降38.3%｡

二､关于“进一步完善差异化医保报销政策”的建议

近年来,各级医保部门通过设置差异化医保报销政策,促进分级诊疗工作:一是提高基层医疗机构医保报销比例,目前基层医疗机构报销比例比三级医疗机构高出10多个百分点｡二是降低基层医疗机构住院起付线,对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线｡提高三级医院和跨统筹地区就诊住院起付线,如城乡居民医保市外就诊起付线增加1倍｡三是普遍开展城乡居民医保门诊统筹,鼓励对门诊费用实行按人头付费,促进医疗机构和医生主动空控费｡2019年省医保局下发了《安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准(第一批)的通知》,将422个病种纳入省级医院按病种付费,正如你们提出的省级医院以重大疾病为主,提高其重大疾病报销比例,134个疑难危重疾病在省级医院报销比例达到70%,降低常见病报销比例,107个常见疾病在省级医院报销比例降低到40%,报销比例具体到每个病种｡各县(市)分别制定相应按病种付费方案,县级医院以常见病为主,其常见病报销比例在75%左右｡市(县)级医院常见病报销比例比省级医院常见病报销比例高30个百分点左右,有效促进了逐级转诊｡

将病人留在基层除了医保政策的引导,还有赖于基层医疗机构诊疗水平的提高｡近期,经省政府同意,省医改领导小组出台《解决异地就医补短板工作方案》,以提升医疗卫生服务能力和水平,在“十四五”期间补齐我省医疗卫生资源短板为目标｡实施县级医院综合能力提升工程,通过多举措加大基层医疗卫生机构人才培养引进交流力度;鼓励县域医共体牵头医院积极创建三级医院,提高三类手术占比,将一､二类手术逐步下沉到乡镇卫生院;市级层面发挥省属医院辐射带动能力,加快省内高水平医疗资源扩容下沉,补齐市级传染病医院､妇幼保健院､精神卫生医院､老年康复医院的短板;整体提升省属医院医疗服务能力,加强专科医联体建设,针对省外就医较多的病种,统筹资金资源,建设一批综合实力强､优势明显的重点专科｡统筹推进,建设区域医学高峰,重点建设国家区域医疗中心,缩短与长三角医疗技术和管理水平的差异,多层次整体提升我省各级医疗机构服务水平｡下一步我们将通过按疾病诊断付费(DRG)和按病种分值付费(DIP)支付方式改革,扩大同病同保障病种范围,探索适合我省实际的做法,发挥医保基金杠杆作用,助推分级诊疗制度的全面实施｡

办复类别:A类

联系单位:省医疗保障局医药服务管理处

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