关于省人大十三届四次会议第2020154号建议的答复意见

李克华代表:

您提出的《关于全省适当调整基层一级及一级以下医疗机构医保门诊统筹报销比例的建议》收悉,现答复如下:

我省自2016年城乡居民医保制度整合以来,随着制度的发展完善以及基金筹资支付能力的提升,城乡居民医保在保障大病的基础上,注重门诊医疗费用保障,通过建立门诊特殊慢性病保障机制､建立完善门诊统筹等多种措施,扩大基本医疗保险受益面,进一步减轻参保人员的门诊医疗费用负担｡

关于“门诊统筹报销比例”问题

我省的城乡居民普通门诊统筹工作自2017年启动,2019年底在全省全面实施｡目前全省城乡居民医保普通门诊统筹均不设起付线,政策范围内门诊医疗费用报销比例在一级及一级以下医疗机构为65%左右,二级中医院为40%左右,总体稳定在50%左右,在乡镇卫生院不设封顶线,切实保障城乡居民参保患者就近就医的看病需求,推动分级诊疗｡从统计数据上看,2019年全省城乡居民享受普通门诊统筹2891万人次,门诊统筹基金支付10.98亿元｡从全国的情况看,居民医保普通门诊统筹起付线0-500元,报销比例普遍在50%左右,封顶线200-500元｡

关于“门诊特殊慢性病保障”问题

在做好门诊统筹工作的同时,我省对城乡居民参保患者的门诊常见的慢性病按照门诊特殊慢性病保障政策执行｡

一是从慢性病种类来看,目前我省城乡居民门诊特殊慢性病病种不少于如下27种,基本涵盖了常见的门诊慢性病,分为二类｡Ⅰ类,7种:(1)恶性肿瘤;(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血;(4)帕金森氏综合症;(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(6)器官移植后抗排斥治疗;(7)地中海贫血(含输血)｡Ⅱ类,20种:(8)精神病;(9)血友病;(10)高血压病;(11)糖尿病;(12)结核病;(13)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉支架植入术后);(14)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上);(15)慢性房颤;(16)心肌病(原发性);(17)慢性肝炎;(18)慢性支气管炎;(19)慢性阻塞性肺疾病;(20)慢性支气管哮喘;(21)肝硬化;(22)慢性肾病;(23)脑卒中后遗症;(24)癫痫;(25)重症肌无力;(26)血吸虫病;(27)儿童生长激素缺乏症｡

二是从门诊特殊慢性病待遇上看,在一级､二级､三级医疗机构的起付线分别为100元､400元､600元,报销比例分别为90%､80%和60%,年度最高支付限额Ⅰ类统一为10万元;Ⅱ类为5000元｡

三是专门建立了高血压糖尿病患者门诊用药保障机制｡我省对城乡居民参保的高血压､糖尿病患者,但未纳入门诊特殊慢性病保障范围的,由门诊统筹基金予以支付,其中在一级医疗机构按照65%左右比例报销,在二级医疗机构按照50%比例的报销｡

关于“减轻个人自付费用负担”问题

按照《关于落实<国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知>的实施意见》(赣医保发〔2019〕9号)要求,我省统一并降低大病保险起付线,明确按照上年度人均可支配收入的50%确定,将政策范围内医疗费用报销比例由50%提高到60%｡同时,对贫困人口大病保险起付线降低50%(即统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的25%),报销比例提高5个百分点(即65%)｡全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线,进一步减轻大病患者､困难群众医疗负担｡

下一步,我们将按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求,一是完善公平适度的待遇保障机制,不断完善基本医疗保险制度,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险门诊统筹基金支付范围;二是不断完善城乡居民门诊统筹制度,根据基金的承受能力,适时调整城乡居民门诊统筹报销水平;三是进一步做好城乡居民门诊特殊慢性病保障工作,切实保障慢性病患者的治疗需求,减少不合理住院,保证基金平稳运行｡

衷心感谢您对我省医疗保障事业的关心与支持,恳请您在今后的工作中能一如既往地给予关注,并继续提出宝贵意见和建议｡

江西省医疗保障局

2020年4月28日