对省十三届人大三次会议第20200392号《关于医保资金管理的建议》的答复

发布日期:2020-07-13 10:27

薛凤军代表:

您提出的《关于医保资金管理的建议》收悉,经研究,答复如下:

一､加强医保基金总额预算管理的重要性

党的十九大报告提出,多层次医疗保障体系的建设,要坚持全覆盖､保基本､多层次､可持续的基本方针,既要尽力而为又要量力而行,努力满足人民群众差异化需求｡这是医疗保障体系自身发展完善的必然要求,是医保系统坚定不移长期坚持的基本原则｡医保基金的稳健运行事关医保事业的长期可持续发展,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发﹝2017﹞55号文件)对医保基金支付方式作出明确规定:要加强医保基金预算管理｡按照以收定支､收支平衡､略有结余的原则,科学编制并严格执行医保基金收支预算,结合预算管理完善总额控制办法,提高总额控制指标的科学性､合理性｡

二､我省建立起较为科学合理的医保基金总额预算体系

省医保局成立以来,积极探索并不断完善医保基金总额预算管理制度｡按照国办发〔2017〕55号文件提出的“建立‘结余留用､合理超支分担’的激励和风险分担机制”要求,2019年12月,省医保局､省财政厅印发《关于进一步规范医保基金总额控制和医保费用支付的通知》(鲁医保发〔2019〕109号),对医保基金总额指标､医保费用支付､建立周转金､健全完善激励约束机制等作出详细规定｡我省16市按照国家和省要求,逐步提高指标设置科学性､精细化水平｡

(一)科学合理制定总额预算指标｡在制定医疗机构总额指标时,结合历年来医保费用支出情况､医疗机构等级､服务人群､服务质量､经济增长水平等多种因素科学设置额度分配指标,实行“一院一议”,提高了指标设置的科学性､合理性｡

(二)建立起考核评价体系和动态调整机制｡在总额预算指标执行过程中依据参保群体､疾病构成､就诊人数､人次､次均费用等变化进行动态调整,对合理增加的工作量,根据考核情况按协议约定给予补偿｡

(三)建立“结余留用,合理超支分担”激励机制｡医疗保险基金实行按月预付､按季结算､年度决算,对结余和超支指标实行年终统算,结余留用,合理超支分担,充分发挥医保在激发医疗机构规范行为､控制成本､引导医疗资源合理配置中的积极作用,确保医疗保险基金健康稳定运行｡

(四)建立医保基金预付制度｡为切实减轻医疗机构垫资负担,我省全面实行了医保资金周转金制度｡各地医保部门普遍按照年度总额控制指标1个月的标准,预付医疗机构周转金,用于支付参保人员医保费用｡特别是新冠肺炎疫情期间,为确保医疗机构不因费用问题影响救治,省医保局在疫情之初及时向定点救治医疗机构预拨付医保基金,要求各市对定点救治医院预付不少于1—2个月医保基金,新冠肺炎患者医疗费用不纳入医疗机构总额控制指标,预付基金可根据疫情发展情况及时追加｡截至目前,全省已向定点救治医疗机构和承担防控任务的部分医疗机构预拨付医保基金28.09亿元,有效减轻了医疗机构的垫资压力｡

三､我省在医保支付方式改革方面开展的工作

医保支付是基本医疗保险管理的重要环节,是调节医疗服务行为､引导医疗资源配置的重要杠杆｡近年来,医保部门按照省政府办公厅印发《认真贯彻落实<关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见>的通知》(鲁政办字〔2018〕49号)要求,大力推进基本医疗保险支付方式改革,全省上下基本建立起了总额控制下多元复合式医保支付体系｡各市根据不同医疗服务特点,实施医保支付方式分类改革,主要包括按病种定额付费､按病种分值付费､按人头付费､按项目付费等方式｡目前,各市实施付费病种普遍在150种以上｡东营､淄博等市探索实施总额控制下的按病种分值结算办法,将基金总额控制和病种付费两种支付方式有机融合,引导医疗机构降低医疗成本,遏制医疗费用不合理增长｡同时,开展了按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作｡

下一步,我们将按照省委､省政府的部署要求,完善医保基金总额预算办法,持续推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,完善医保基金支付方式和结算管理机制,建立管用高效的医保支付机制｡

感谢您对我省医保工作的关心和支持!

山东省医疗保障局

2020年7月10日