四川省医疗保障局关于省第十三届人大第四次会议第189号建议答复的函

时间:2021-10-09

杨成惠代表:

您提出的《关于解决省内异地就医特殊门诊结算中存在差异问题的建议》(第189号建议)收悉,现答复如下:

一､我省异地就医直接结算工作开展情况

2014年10月我省异地就医省级平台上线运行,实现了省内异地就医住院费用的直接结算;2016年实现了门慢特病门诊费用省内异地直接结算;2017年我省作为首批省份接入国家平台,开展跨省异地就医住院费用直接结算｡经过多年不断努力,我省接入异地就医直接结算平台的医疗机构不断增加,结算业务也从住院向普通门诊､门诊慢特病､药店购药等不断拓展｡截止2020年底全省开通异地直接结算医疗机构3820家(其中开通跨省3291家),门慢特病省内直接结算医疗机构1216家,药店24256家(其中开通跨省3673家)｡

二､异地就医结算相关政策

根据四川省医疗保障局四川省财政厅关于印发《四川省医疗保险异地就医管理办法》(川医保发〔2020〕16号)文件规定(以下简称:管理办法),我省异地就医管理按照“参保地待遇､就医地结算､就医地监管､省级统一清算”的原则,实行全省统一组织､市(州)协同管理的模式｡省内异地就医执行参保地目录;跨省异地就医执行就医地目录｡

三､关于异地就医特殊门诊报销存差异的建议

针对诊疗项目的统一,我省采用“排除法”明确基本医疗保险不予支付和支付部分费用的诊疗项目,制定了《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》｡在此基础上,各市(州)医保部门根据医疗技术发展､基金运行等实际情况,分别确定了本统筹区基本医疗保险诊疗项目范围和报销比例｡同时异地就医省级平台对收集到的各地诊疗项目进行统一编码,但因各统筹区执行的项目范围及标准不完全统一,也会存在少部分项目就医地有支付标准但参保地无对应项目情况｡

目前,我省异地平台诊疗项目按照“急需优先､增量统一､规范准入､做好衔接”的思路开展诊疗项目医保准入工作｡由各统筹区结合本地诊疗项目收费目录及实际使用情况向四川省医疗保障事务中心提出的增补申请,省医保事务中心审核通过后对诊疗项目进行项目编码新增并向各统筹区医保系统推送,推送成功后参保人员即在省内异地定点医疗机构可按政策正常联网报销医保费用,但目前采用的诊疗项目新增模式通常为事后开展,及时性不佳｡

四､下一步解决方案

目前,国家医保局正在研究修订《国家基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》,建立符合国情､基金可承受的基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准｡同时,也正在开展药品､诊疗项目等的全国编码统一,为全国医保目录统一工作打下基础｡待国家出台新的医保诊疗项目暂行管理办法后,依据新版医保诊疗项目和管理制度,我省将及时修订完善《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》,并梳理各统筹地区诊疗项目目录的差异情况,建立诊疗项目动态调整机制,逐步规范统一全省诊疗项目管理｡同时按省级统筹的工作方案逐步调整统一全省特殊门诊结算流程及报销标准,减少各地差异｡