浙江省医疗保障局关于省十三届人大三次会议杭73号建议的答复

信息来源:省医保局发布日期:2020-07-08

袁红代表:

您在省十三届人大三次会议上提出的《关于调整医保政策引导群众在基层首诊的建议》(杭73号)收悉｡经商省卫生健康委,现答复如下:

一､我省医保政策协同推进分级诊疗的相关工作

2015年以来,我省出台《浙江省人民政府关于推进“双下沉､两提升”长效机制建设的实施意见》《浙江省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》等一系列文件,发挥医保在支持全科医生制度建立､促进基层首诊､分级诊疗,引导参保人员合理就医方面的基础性作用,为我省医疗保障和医药服务协同发展提供政策支持｡

您提出的“基层首诊的刚性不足､报销比例差异不大”等问题从侧面反映了我省距离医疗卫生资源合理有效配置还有很多路要走､很多工作要做｡为此,我省通过完善医保政策采取了以下措施:一是对紧密县域医共体等分工协作模式实行医保总额付费｡在县域医共体医保支付方式改革中明确指出,应科学分配总额预算额度,住院医保基金的预算额度分配,应以统筹区为一个整体预算单位(含异地就医费用);门诊医保基金的预算额度分配,可将统筹区的门诊医保基金总额预算(含异地就医费用),按比例打包给各医共体｡同时可以看出,门诊和住院预算额度均包括异地就医费用,这就从医保总额预算上对县域外就医行为予以限制｡二是实行医保差别化报销政策｡合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构(含医共体内成员单位)报销比例,相邻等级之间的报销比例平均差距原则上不低于10%｡参保人员未按县域医共体县乡两级疾病诊疗目录和双向转诊管理办法等有关规定办理转诊手续,自行到统筹区域外医疗机构就诊的,相应提高个人自付比例｡对在医共体内实现基层首诊､双向转诊的住院参保人员,视为一次住院,不再重复计算起付线,起付线按较高等级医疗机构标准确定｡三是探索门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费｡参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用,统计在其所属医共体的预算内｡促进基层医疗机构和医生主动控制费用,做好健康管理守门人和医保基金守门人｡

二､下一步工作打算

下一步,我们将与有关部门密切配合,从以下4方面推动建立分级诊疗模式:

(一)深化医保支付方式改革｡一是开展基层中医门诊常见病按病种支付方式改革;二是指导各地推进点数法与按病种(病组)相结合､基层门诊按人头付费与家庭医生签约相结合､绩效评估与医保支付相结合等支付方式改革｡

(二)健全分级诊疗差别化支付机制｡一是拉大医共体内不同等级医院之间的报销差距,通过经济杠杆引导患者留在基层就诊;二是强化基层慢性病管理,在医共体内全面推开慢性病连续处方制度,适当提高基层门诊慢性病医疗报销比例,鼓励医药物流服务商开展慢性病药品第三方配送;三是完善医保转诊政策,对未经县域医共体合规转诊备案自行到县域外就医的患者,进一步提高其自付比例｡

(三)加强慢性疾病分级管理｡细化慢性疾病分级管理要求,明确不同级别和类别医疗机构职能,建立分工协作机制,为患者提供连续的诊疗服务｡

(四)持续开展三级公立医院绩效考核｡理顺三级医院功能定位,引导三级公立医院将诊断明确､病情稳定的患者向下转诊,逐步减少收治常见病､多发病､慢性病患者占比,增加日间手术,收治疑难杂症､危急重症患者占比｡

感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持,希望继续对我们的工作提出宝贵意见和建议｡

联系人:杨双能(省医保局改革发展处),

联系电话:0571-81051023｡

浙江省医疗保障局

2020年6月22日