浙江省医疗保障局关于省政协十二届三次会议第416号提案的答复

信息来源:省医保局发布日期:2020-07-08

曹羽委员:

您提出的《关于进一步完善DRGs医保支付方式的建议》(416号)收悉｡经商省卫生健康委,现答复如下:

医保支付是保障群众获得优质医药服务､提供基金使用效率的关键机制｡我局成立后,围绕省委､省政府“两个高水平”建设和“三个地”“重要窗口”政治使命担当,立足省情实际,在全国率先全省域推行住院DRGs点数法付费改革｡力争到2022年,建成医保基金预算更加合理､分类方法更加科学､协同保障更加有力､资源配置更加有效的医保支付体系,实现“提绩效”和“优服务”的双目标｡

一､我省医保支付方式改革特点

(一)体制创新｡在推进改革进程中,我们把医保支付方式改革主动融入医共体建设工作,作为其主要配套政策得到省委､省政府高度重视,2019年6月省委改革委审议通过我省支付方式改革方案,出台《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》｡《意见》下发后,各地党委､政府十分重视这项改革,形成党政主要领导亲自过问,分管领导亲自抓总,医保部门牵头实施,相关部门协同配合的良好局面,充分发挥集中力量办大事的体制优势,为顺利推进全省医保支付方式改革提供强大的体制支撑｡

(二)机制创新｡一是建立多方参与协商机制｡协商确定医保预算总额,通过谈判方式,医保､财政､卫生健康､医疗机构共同协商确定年度医保预算总额;联合颁布DRGs标准,在委托浙江大学课题研究基础上,建立临床专家评审制度,充分征求医院和临床专家意见后,由医保和卫生健康部门联合颁布浙江省DRGs细分组标准,全省统一执行;建立特病单议机制,对特殊病例及新技术应用病例交由专家评议,按合理费用确定病例点数｡二是建立联合监督管理机制｡明确医保､财政､卫生健康等部门职责分工,确保支付制度平稳运行｡三是建立实时预警机制,通过医保实时监控系统,对医疗机构运行中异常费用实时提醒约谈,保证基金年度分配均衡,同时避免医疗机构管理不完善造成重大损失｡四是建立社会风险评估机制,强调定点医疗机构要规范临床诊疗行为,因病施治､合理用药,不得增加参保人员的个人负担,规定个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内,避免医疗机构将改革风险转嫁给患者,确保患者利益不受损害,切实维护改革过程社会稳定｡

(三)模式创新｡一是实行区域总额管理办法｡住院基金实行区域总额管理,不再细分到每家医疗机构,鼓励医疗机构提供更多合理医疗服务来获取更多的医保基金份额,推动医疗机构提高要素使用效率,避免医疗机构到年底因总额不足推诿病人｡二是建立DRGs与点数相结合的结算办法｡所有入组病例纳入DRGs点数管理,按床日付费和特病单议病例通过折算法纳入点数管理,病例价值通过点数点值相乘确定,点数和点值是根据实际数据算出来｡同时把看病的自主权归还给医生,医生看病时没有直接的趋利限制,可以主动选择“质优价廉”的医疗资源为广大患者服务,鼓励医院和医生算大帐,主动控成本､多看病､看好病｡三是建立三级协同运行模式｡省级定标准､市级算点数､县级算点值,明确省､市､县三级职责｡省级定标准保证省级顶层设计统一和刚性;市级算点数符合做实市级统筹要求,符合保险大数法则,有利于市级层面制度公平;县级算点值符合基金县级管理实际,明确县级管控基金主体责任,有效发挥县级管理积极性｡四是费用全口径纳入｡结算办法把定点医疗机构发生的所有住院费用全部纳入DRGs点数管理,含政策范围外费用､现金结算费用､异地病人在本统筹区住院费用等｡政策范围外费用纳入管理可以避免医院将成本转嫁给患者,增加患者负担问题;现金结算费用纳入管理,堵塞医疗机构有意增加非刷卡结算费用,利用“体外循环”逃避监管漏洞;异地病人费用纳入管理有利于保证异地患者享受公平医疗待遇,同时避免医院挑选收治外地病人,损害本地患者公平就医利益｡四是改变单一手段向多种手段综合运用｡DRGs只是一个付费工具,一种手段,不可能解决支付领域所有问题,需综合运用定点协议､医保医师､智能监管､预算执行约束激励和日常考核奖罚等多种手段,填补漏洞,补齐短板,才能确保付费方式高效运行｡

二､下一步工作计划

(一)出台我省统一的医疗保障疾病诊断分组(DRGs)标准｡2019年,我局与浙江大学公共管理学院合作成立ZJ-DRGs分组方案项目组,开展浙江本土化的ZJ-DRGs的研究工作｡目前已经初步形成我省疾病诊断分组(DRGs)分组方案,正在全省广泛征求专家和相关部门意见,拟在7月底前下发各地｡

(二)加强支付方式改革政策的宣贯培训｡各级医保部门和卫生健康部门将在工作基础上,充分发挥公共媒体作用,扩大DRGs支付方式改革知晓度｡通过集中培训､座谈会和调研走访等形式,加强培训和指导,提高各级各类医疗机构的行政管理人､医保､医护人员对DRGs支付改革工作正确认知,防止出现支付改革在实施过程中出现变异,实现在提高医保基金使用绩效的同时,医疗机构诊疗行为更加规范,参保群众得到更高质量的医疗服务的“三赢”｡

(三)畅通各级沟通申诉渠道｡DRGs支付方式改革对现有的医疗系统利益格局的重大调整,全省各级医保部门将积极听取医疗机构､专家､相关部门的反馈意见和分组建议｡我局还将建立全省DRG专家库,充分发挥专家特长,承担DRGs工作需要的有关评估､评审､评议等工作｡我局将进一步指导各地完善DRGs点数付费改革实施细则,对于虽因病施治但费用过高或无法分入已有DRG的病例实施特病单议,在扣除不合理费用后,予以追加点数｡

(四)强化专业监管机制｡我局将制定全省的DRGs点数付费考核办法,定期组织专家和定点医疗机构有关人员对病案进行交叉抽样检查,年抽样比例原则上不低于5%,对查实医疗机构存在“高套点数”“推诿病人”､将住院医疗费用分解至门诊､零售药店或让病人单独自费结算等行为的,将予以严肃处理｡

(五)探索多种支付模式并存｡为切实减轻参保群众医疗费用负担,防止医疗机构将医疗费用不合理转嫁给患者｡我局将会加大对个人政策范围外费用比例应控制在15%考核工作｡会同相关部门,着力建立健全协同配套机制,完善医保药品支付标准制度体系,推进医保药品支付标准全覆盖,支持发展商业健康保险,丰富健康保险产品供给,不断提高参保群众的获得感｡

感谢您对医疗保障工作的关心和支持｡

联系人:王少君(医药服务管理处),

联系电话:81051032｡

浙江省医疗保障局

2020年6月22日