浙江省医疗保障局关于省政协十二届三次会议第211号提案的答复

信息来源:省医保局发布日期:2020-07-08

黄伟青委员:

您在省政协十二届三次会议上提出的第211号提案《关于提高医保基金法制化监管水平的建议》收悉｡经商省委编办､省司法厅,现答复如下:

您对医保基金是全体参保人员“救命钱”的总结非常深刻,对我省医疗保障领域法制建设滞后､行政执法力量薄弱的问题分析得非常到位｡省医保局组建后,根据浙江省委､省政府“两个高水平”要求,结合浙江实际,立足政治建局､法治立局､服务强局,加快构建新型医疗保障治理体系,综合发挥医保事业社会“稳定器”､经济“减震阀”､民生“兜底网”的作用｡

一､关于我省医疗保障法制建设工作

针对我省医疗保障领域存在的统筹层次不高､政策待遇差异化较大､基金可持续能力低､群众医疗负担仍然较重等问题,我局将拟订《浙江省医疗保障条例》作为法治立局的重中之重,成立由杨烨局长亲自担任组长的立法专班,举全系统之力统筹推进这项工作｡条例列入2019年省人大立法调研项目后,经数月调查研究､多轮起草修改､委托专家论证,十易其稿,各方充分考虑条例出台的迫切性和重要性,同时兼顾条例自身的成熟性和可行性,条例草案列入2020年省人大一类立法计划,有望在年内出台｡

二､关于我省医疗保障领域依法行政工作

近年来,党中央､国务院､省委省政府高度重视医保基金安全,我省各级医保部门以维护医保基金安全为使命,将基金监管作为医保管理中的重点工作､首要工作｡在这个过程中,法制化监管不可或缺｡

(一)抓好“法治医保”建设｡我局编制《2019年浙江“法治医保”重点工作计划》,围绕规范行政执法程序,建立健全行政监管体系,明确省市县各级行政监管权限,制定出台《浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定》,明确建立行政执法全过程记录､重大行政执法决定法制审核和行政执法信息公示制度,推进医保行政执法规范化､标准化､程序化｡制定出台《浙江省医疗保障行政处罚裁量基准》,内容涵盖医疗保障经办机构以及医疗机构､药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈､伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的处罚等6项医疗保障行政处罚事项的裁量标准,促进严格规范､公正文明执法｡

(二)重拳打击“欺诈骗保”｡一是开展基金监管三年行动｡我局制定出台《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划(2019~2021年)》,从2019起,计划用3年时间对全省所有定点医药机构进行监督检查全覆盖,重点检查民营医院,使欺诈骗保现象得到有效遏制,医疗费用不合理增长有效控制,基本建立高质量基金监管治理体系｡二是开展定点医药机构专项治理｡我局编制《浙江省医疗保险定点零售药店专项治理方案》,自2019年3月起,在全省范围内组织开展为期6个月的医保定点零售药店专项治理｡制定出台《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》,公布举报电话,鼓励公民､法人或其他社会组织积极投诉举报欺诈骗保行为,组织力量,采取突击检查方式,严厉查处举报案件｡三是开展打击骗保集中宣传月活动｡举办“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月,宣传医疗保障基金监管法律法规与政策规定,曝光典型案例,进一步强化定点医药机构和参保人员法制意识,营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全良好氛围｡四是组织全系统134名法制审核人员､478名行政执法人员开展专题业务培训,依法行使行政职权和履行行政职责,切实做到依法办事｡

(三)加强执法队伍建设｡对于提案中提到的“医保局有执法资格但缺执法人员”问题,我省按照深化行政执法体制改革精神,全面构建“综合行政执法+部门专业执法+联合执法”的执法体系,省医疗保障领域执法职责边界清晰,专业技术要求高,由各级医疗保障局作为行政执法主体｡我局在成立后,安排专人对执法主体资格和执法人员资格进行管理和系统维护｡按照职权法定原则,局机关和行政编制人员属于管理范围,医疗保障经办机构相关事权收归行政部门,经办机构持执法证人员暂未安排执法工作｡省医保局与省委编办､省司法厅待事业单位改革后将进一步研究充实执法队伍｡目前,全省共计执法人员478名,其中基金监管岗位专职人员约70名左右,约占总数的15%｡

三､下一步工作打算

诚如您所言,医保法制建设滞后､行政执法力量薄弱,许多成熟有效的规则未能得到有效的肯定并固定下来,影响了医疗保障事业高质量发展｡为此,我们将从以下4方面加快我省医保基金监管法制化进程｡

(一)落实国家医保基金监管要求｡对照国家医疗保障基金使用监督管理条例出台进程和相关要求,力争用三年时间基本完成我省“法治医保”顶层设计｡按照国家深化医疗保障制度改革的总体部署和国家医保局医疗保障待遇清单制管理要求,完善我省医疗保障制度框架和政策标准,形成更加成熟更加定型的医疗保障制度体系｡

(二)推进医保监管执法智能化｡依据全国统一的技术标准､业务标准､业务规范､国家和省的信息平台建设需求,构建全省统一的医疗保障智能监控信息系统｡进一步完善知识库､规则库､诊疗标准库,应用人脸识别等信息化技术,对医疗机构､医务人员､就诊病人等进行全面监控｡依托省大数据中心全面共享卫生部门的诊疗数据､检验检查数据,通过实时比对､分析,对不合理医疗服务行为进行“事前提醒､事中控制､事后审核､精准查处”,减少医保基金浪费｡

(三)推进部门联合执法｡完善部门间协作配合机制,通过部门联合执法“双随机一公开”抽查和探索“综合查一次”等,进一步提升执法效能｡会同卫健､公安､药监､审计､纪检监察等部门,建立医保监管协商制度,完善综合监管协调机制,统筹开展重大案件､专项治理活动的组织实施,形成多部门力量叠加､信息互通､结果互认､成果共享的大监管格局｡

(四)加强医保执法队伍建设｡医保局是本轮机构改革后新成立的部门,将加强与司法部门沟通协商,按照《浙江省行政执法证件管理办法》等有关规定,在明确具体执法事项的前提下申请领取行政执法证件,解决医保行业行政执法力量薄弱和监管短板的问题｡

感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持,希望继续对我们的工作提出宝贵意见和建议｡

联系人:杨双能(省医保局改革发展处),

联系电话:0571-81051023｡

浙江省医疗保障局

2020年6月22日