浙江省医疗保障局关于省十二届政协三次会议第85号提案的答复

信息来源:省医保局发布日期:2020-07-08

农工党省委会:

你们在省十二届政协三次会议上的第85号提案《关于深化医保支付方式改革的建议》收悉｡经商省卫生健康委,现答复如下:

一､关于完善分级诊疗工作的情况

我局高度重视分级诊疗工作,并充分利用医保杠杆作用,适当拉开不同等级医疗机构报销比例,进一步做实做细分级诊疗制度｡概括起来主要有:一是落实3个10%的差别化报销比例政策,合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构(含医共体内成员单位)报销比例,相邻等级之间的报销比例差距原则上不低于10%;未按相关规定办理转诊手续的,提高个人自付比例,原则上不低于10%｡二是执行灵活起付线政策,执行不同等级医疗机构不同起付标准的住院起付线政策,起付标准阶梯式提高｡对在医共体内实现基层首诊､双向转诊的住院参保人员,视为一次住院,不再重复计算起付线,起付线按较高等级医疗机构标准确定｡三是完善慢病门诊保障政策,逐步扩大病种范围,适当提高城乡居民医保慢性病门诊保障待遇,合理设置门诊起付线､报销比例和封顶线｡

二､关于加快推进医保支付方式改革情况

2019年6月省委改革委审议通过我省支付方式改革方案,7月我局出台《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》,在全省全面推进住院DRGs点数付费改革｡一是实行区域总额管理办法｡住院基金实行区域总额管理,不再细分到每家医疗机构,鼓励医疗机构提供更多合理医疗服务来获取更多的医保基金份额,推动医疗机构提高要素使用效率,避免医疗机构到年底因总额不足推诿病人｡二是建立DRGs与点数相结合的结算办法｡所有入组病例纳入DRGs点数管理,按床日付费和特病单议病例通过折算法纳入点数管理,病例价值通过点数点值相乘确定,根据实际数据算出点数和点值｡同时把看病的自主权归还给医生,医生看病时没有直接的趋利限制,可以主动选择“质优价廉”的医疗资源为广大患者服务,鼓励医院和医生算大帐,主动控成本､多看病､看好病｡三是建立三级协同运行模式｡省级定标准､市级算点数､县级算点值,明确省､市､县三级职责｡省级定标准保证省级顶层设计统一和刚性;市级算点数符合做实市级统筹要求,符合保险大数法则,有利于市级层面制度公平;县级算点值符合基金县级管理实际,明确县级管控基金主体责任,有效发挥县级管理积极性｡四是费用全口径纳入｡结算办法把定点医疗机构发生的所有住院费用全部纳入DRGs点数管理,含政策范围外费用､现金结算费用､异地病人在本统筹区住院费用等｡政策范围外费用纳入管理可以避免医院成本转嫁给患者,增加患者负担问题;现金结算费用纳入管理,堵塞医疗机构有意增加非刷卡结算费用,利用“体外循环”逃避监管漏洞;异地病人费用纳入管理有利于保证异地患者享受公平医疗待遇,同时避免医院挑选收治外地病人,损害本地患者公平就医利益｡力争到2022年,建成医保基金预算更加合理､分类方法更加科学､协同保障更加有力､资源配置更加有效的医保支付体系,实现“提绩效”和“优服务”的双目标｡

三､关于加大医保基金运行监管情况

我局围绕“防风险”,加强医保基金运行管控｡一是强化基金支付审核｡按照标本兼治､关口前移的要求,进一步完善支付政策,细化审核规则,形成完整的审核结算标准规范,运用大数据挖掘和智能审核技术,加大医保支付环节费用审核力度,建立大额争议费用会审机制和结果报告制度｡加强医保经办机构内控建设,做到分段把关､分人负责､相互制衡,实现全过程监管｡二是持续打击欺诈骗保｡深入实施基金监管三年行动计划,开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理,对不同规模､类型的医疗机构实现全覆盖,落实医保协议责任追究机制,完善举报奖励制度,组织开展“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传月活动,持续保持高压态势｡去年共查处定点医药机构4597家,追回医保基金损失3.7亿元｡三是健全基金监管长效机制｡围绕“两试点一示范”,推动医保信用体系､行业自律､智能监管､大数据防控等机制建设,打造医保监管浙江样板｡

四､下一步工作计划

你们在提案中的意见和建议,对我们深化医改具有重要意义｡下一步,我们将根据自身职能,重点做好以下工作:

1.进一步完善医保支付政策｡一是充分发挥医保对医改的牵引作用,进一步拉开不同级别医疗机构以及外出就医的起付线和支付比例差距,配合卫健委做好转诊流程规范,加强转诊服务｡二是完善“互联网+”医疗服务项目价格和医保支付政策｡理清互联网适用医疗服务项目,优先将慢性病远程复诊､远程单学科会诊､远程病理会诊等纳入医保支付范围｡三是加快推进浙江互联网医院平台建设,扩大互联网医院接入数量,推动互联网医院向基层延伸,为患者提供在线咨询､慢病网上复诊等服务｡加快预约转诊信息化建设,完善全省统一的预约诊疗服务平台,推动“浙江健康导航”与市县平台的对接和融合,把省市级医院号源更多地集中到省预约转诊平台,更多更优先地开放给县域医共体和家庭医生｡四是促进商业健康保险发展｡结合我省疾病谱特征,丰富健康保险产品供给,满足群众多元化医疗保障需求｡用足用好商业健康保险个人所得税政策,推行个税优惠型健康保险,提高健康保障服务能力,加强健康保险市场行为监管｡

2.进一步推进支付方式改革｡一是住院全面实施DRGs点数付费改革｡二是将金华市列为医保门诊按人头包干结合“APG点数法”付费改革省级试点,该改革强化了“治未病”理念,促使基层医疗机构将健康教育､健康管理纳入“全生命周期”管理之中｡三是积极探索符合中医特色的DRG支付方式,将根据中医药服务特点,以同病同效同价为原则,选择一些适宜中医优势病种开展DRGs点数付费试点｡同时我们也会根据DRGs支付改革推进的实际补偿情况,给予中医药服务适当的政策倾斜｡四是进一步完善医保资金预付制度,加大力度推进药品和医用耗材带量采购,有效推动医疗机构的运行效率和质量｡

3.进一步加大医保基金监管力度｡今年我局将组织多项检查,持续打击欺诈骗保行为｡联合省市场监管局,在全省范围内组织开展对定点零售药店和民营医疗机构的“双随机､一公开”检查;在全省范围内开展对定点公立医疗机构的抽查,重点检查自查自纠不认真､被投诉举报多､执行医保政策不到位的定点公立医疗机构;组织力量重点检查投诉举报大案,查实后严肃处理并公开曝光｡同时推进医保信用监管体系建设,通过信用评价激发监管对象自律,主动规范自身医药服务行为,减少甚至避免违法违规违约行为的发生,让提供医疗服务者真正成为人民群众身体健康和医保基金的“双守门人”｡

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持,希望你们继续对医保工作提出宝贵意见和建议!

联系人:王少君(医药服务管理处),

联系电话:81051032｡

浙江省医疗保障局

2020年6月22日