浙江省医疗保障局关于省十二届政协二次会议第63号提案的答复

信息来源:省医保局发布日期:2020-06-09

中国农工民主党浙江省委员会:

贵单位在省政协十二届二次会议上提出的第63号提案《加强医保基金“智慧”监管有效降低医疗过度检查》收悉,经商省卫生健康委,现答复如下:

一､基本情况

现有医疗体制机制的制约､医疗机构间检查数据存在隔阂､药品“零差率”等原因,导致重复检查､“升级”检查和不必要检查等过度检查现象有增无减,不仅增加群众负担,更影响医保基金可持续｡我省各级医保部门和卫健部门均高度重视该问题,近年来,不断通过打击欺诈骗保专项行动､推进检验检查结果互通共享共认等多种措施来积极防范过度检查,维护基金安全｡

(一)医保部门

1.开展医保专项检查｡2014年,医保部门联合省公安､省财政､省卫生､省工商､省药监､省物价等6个部门开展医保反欺诈“亮剑”专项行动,查处定点医药机构1143家,追回资金3027万元;2018年,联合省卫健､省药监､省公安,开展打击欺诈骗保专项行动,查处定点医药机构1808家,追回资金1767万元,欺诈骗保现象得到初步遏制;2019年,开展定点零售药店专项治理,现已完成全省交叉检查｡

2.推进信息化建设｡2014年,在宁波启动医保智能监管平台试点,2016年覆盖全省｡医保智能监管平台依托信息化手段,集提醒､预警､审核､分析等功能于一体,将医保监管延伸到医生工作站,实现事前､事中､事后全方位监管｡通过不断完善审核知识库和规则库,对过度检查起到一定的制约作用｡

3.加强部门沟通合作｡与公安部门建立医保欺诈案件行刑协调配合机制｡以医保欺诈案件分类处理和公安机关提前介入为重点,突出行政处理与刑事处理的协调配合,发现重大骗保案件时,申请公安提前介入,联合办案,提高打击效率｡

4.广泛宣传鼓励举报｡2019年4月,在全省开展了“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传,曝光典型案例147例,进一步强化了定点医药机构和参保人员法制意识;出台《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》,公布各地医保部门举报电话,鼓励公民､法人或其他社会组织积极举报欺诈骗保行为｡营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围｡

(二)卫生健康部门

5.推进检验检查结果互通共享｡建立了检验､影像､心电､病理全省共享中心和省级检查检验共享平台,所有省级医院已接入平台,实现患者检查检验结果在线查询以及医生跨区域报告调阅｡截至2019年4月,省级医院检验检查报告共享达到1300余万份,智能客户端累计向医生提供重复检验检查提醒24000余次,医生实现跨院调阅报告数超8千人次｡

6.推动检验检查结果互认｡下发了《关于贯彻落实医疗机构间医学检验医学影像检查互认有关问题的通知》(浙卫发〔2006〕157号),省临床检验中心每年对全省医疗机构开展临床检验室间质评和质量控制,定期向社会公布浙江省医疗机构临床检验结果互认单位及项目清单,指导检验检查结果互认工作｡

二､下一步工作打算

省医保局2018年10月挂牌成立后,局党组高度重视医保基金安全,把加强基金监管作为当前的首要工作｡为贯彻落实习近平总书记重要批示精神,着眼新时代医疗保障事业对医保基金安全的新要求,将从以下方面加强基金监管｡

(一)建设“智慧医保”,提升监管水平

一是实施“智慧医保”建设,以参保人员为中心,融合云计算､大数据､互联网+､人工智能､区块链等新技术以及联动医疗､医保､医药的智慧管理服务平台,计划用3年时间建成｡其中的医疗保障智能监控信息系统,按照“总体规划､全面统筹;系统集成､建设集约;组建开放､数据共享”原则,依据全国统一的技术标准､业务标准､业务规范､国家和省的信息平台建设需求,由省里统建实现数据省集中,着力解决当前数据分散､协同性差､标准不统一､精准性弱的问题,并与其他通用业务应用系统､部门自建业务应用系统互联互通,业务联动,提升监管实效｡

二是完善监管规则,在不断提高统筹层次､统一制定医保定点协议文本､健全各项医保目录的基础上,建立卫健､药监､临床权威等专家联席研讨机制,分析医保违规违法违约行为特点变化,逐步完善监管规则､细化监管指标和智能监管知识库,加大医疗保险费用结算审核的力度｡

三是优化监管技术,积极推动人脸识别､大数据比对､数据挖掘等在医保监管上的应用｡将医保智能监管平台全面延伸到所有定点医药机构和医生工作平台,全面监控医药机构､医务人员､就诊病人的诊疗行为,对过度检查､过度治疗等可疑情况实现“事前提醒､事中控制､事后审核､精准查处”,及时纠正不合理医疗服务行为,努力减轻病人负担,节省医保基金｡

(二)开展三年行动,建立高质量监管体系

制定《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划(2019~2021年)》,从2019起,全省医疗保障部门将五管齐下,持续加强医保基金监管｡力争用3年时间对全省所有定点医药机构进行监督检查全覆盖,使欺诈骗保现象得到有效遏制,医疗费用不合理增长有效控制,全省基本建立高质量基金监管治理体系｡

一是实行法治监管｡《浙江省医疗保障基金监督实施条例》已被列入省人大2019年立法调研项目,我们将认真调研,积极争取,加快立法进程｡另外,将加快制定医保基金监管检查办法､医疗保障基金违法违规行为行政处罚程序规定等,逐步建立和完善医保基金监管制度体系,做到有法可依,依法监管｡

二是实行智慧监管｡加快“智慧医保”信息工程建设进度,构建全省统一的医疗保障智能监控信息系统,提升监管实效｡

三是实行行业监管｡积极培育医保行业组织,指导建设医保医师､零售药店､民营医院､医保从业人员等行业协会,引导行业组织自我管理､自我约束､自我规范,形成医保行业自律约定｡

四是实行协同监管｡会同卫健､公安､药监､审计､纪检监察等部门,建立医保监管协商制度,统筹开展重大案件､专项治理活动的组织实施,形成多部门力量叠加､信息互通､结果互认､成果共享的大监管格局｡

五是实行信用监管｡与省､国家公共信用平台对接,将定点医疗机构､定点药店､医保医师､执业药师､参保单位及参保个人失信行为纳入信用档案,对违法违规､严重违反协议规定的机构和个人建立“黑名单”制度,加强对失信行为的记录､公示和预警｡通过多部门联合惩戒,实现“一处违规,处处受限”｡

下一步,我局将加快推进“智慧医保”工程建设实施,并及时对接共享卫生部门的数据,有效降低过度检验检查,减少医保基金浪费;同时,省卫健委也将进一步完善省级医院检验检查结果共享应用,加快推进市级检验检查共享平台建设｡

感谢贵单位对医保工作的理解､关心和支持｡

联系人:浙江省医疗保障局基金监管处樊磷中

联系电话:0571-81051036

浙江省医疗保障局

2019年6月27日