中国人民政治协商会议陕西省十二届委员会第二次会议提案第162号

案由:关于落实全省职工医保互联互通的建议

提交日期:2019-2-11提案来源:

是否调研:界别:社会科学界

提案类别:大类:社会建设领域子类:社会建设领域

建议承办单位

(供参考):省医疗保障局

提案者:王志斌回复联系人:

关于落实全省职工医保互联互通的建议

目前全省职工医保是以市为一个整体,各市之间医保既不能互联互通,费用也不能相互迁转,实际情况与“医保可以全省､全国联网互通”的宣传出入很大,各市各自为政,自出政策,给单位和个人带来很多不便｡

一､具体表现:

1､省内A地的医保卡到B地不能直接去指定医院就医､不能直接到药店购药;

2､异地住院必须有所在地医院开具转院证明方可享受异地结算就医;

3､长期居住异地的,需办理异地居住就医后才能在异地就医,但办理后又不能在原居住地就医;

4､职工退休必须在当地连续交费15年才能享受退休医保,单位要办理在职职工的医保,必须先交清本单位退休职工未交足15年的欠费,否则不予办理在职职工的医保;

5､依据现在的医保政策,职工异地调动时,所交的医保费不能迁转,该职工在退休前异地调动N次,医保就可能重复缴纳N次,而且还要在退休所在地连续交足15年费(不足的必须补足15年),才能享受退休后医保｡

二､两点建议:

一是省级医保部门牵头,尽快落实国家政策,真正实现全省职工医保互联互通,彻底解决媒体宣传是一套,群众实际办理是另一套,避免国家的好政策到了基层就大打折扣｡

二是简化异地医疗结算手续,可利用“费用报销比例差异”来引导,强制分诊医疗有可能引起贻误病情或给病人家属陪护等带来不便,引起不必要的医疗纠纷｡

主办单位:陕西省医疗保障局

协办单位:

交办日期:2019-2-11

复函时限:2019-5-15

承办单位复函

陕西省医疗保障局复函(网上复函日期:2019-05-17)

类别:B

陕西省医疗保障局签发人:邢可利

陕医保函〔2019〕98号

对省政协十二届二次会议第162号

提案的复函

王志斌委员:

您提出的《关于落实全省职工医保互联互通建议》的提案(第162号)收悉｡现答复如下:

一､现行职工医保基本情况

1999年,我省根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神,制定出台了《陕西省城镇职工医疗保险制度改革总体规划》,各市按照国家和省上文件规定,制定出台了各市职工基本医疗保险实施方案,并建立起了县级统筹的职工医保制度｡2009年各市按照省政府《关于建议城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》要求,于2011年底过渡到市级统筹,在同一个市域内职工医保实现了互联互通以及跨县区异地就医即时结算｡此外,为解决流动人员医保问题,我们还出台了职工医保关系转移接续办法,建立了职工医保最低缴费年限制度等相关政策｡

二､推进异地就医直接结算情况

近年来,为解决跨省､市异地就医报销医药费“跑腿”和“垫支”等问题,我们按照国家统一部署,在全省范围内加快实现全省医保联网,全面推开并实现了异地就医住院医疗费用的直接结算,人群覆盖城乡参保异地安置等备案人员,并取得了良好的社会效益｡

(一)稳步推进异地就医直接结算｡2009年开始,我省出台了异地就医结算服务工作试行办法等文件,完成了软件开发和省级异地结算平台建设,开展省内异地就医直接结算试点工作｡2013年,在实现省上与各市医保网络互通互联的基础上,全面完成了省内各市职工医保转诊和异地安置人员在西安地区医疗机构的异地就医即时结算工作,同时与青海､新疆､海南､宁夏等省份相继开展了跨省异地就医联网即时结算｡2016年底,我省作为第一批省份与人社部签订跨省异地就医直接结算工作责任书｡2017年6月1日实现了全省12个统筹区全部接入国家异地就医结算平台,与全国31个省份实现了互联互通;8月22日,我省实现了省内各市居民医保异地就医直接结算｡2018年,又将农民工和双创人员纳入跨省异地就医直接结算范围｡

(二)着重解决异地就医结算中个性问题｡一是解决好异地就医中遇到的问题｡设立异地就医备案绿色通道,对符合条件人员即时备案｡积极推进跨省异地就医定点医疗机构县区的全覆盖｡及时解决和处理异地就医人群与定点医院结算中出现的问题｡二是积极应对医保新需求｡2016年,取消医保“两定”非行政许可审批事项,医药机构可直接到医保经办机构申请,按规定签订定点协议纳入定点范围｡2017年,为满足异地人员看病购药,下文改革个人账户异地使用办法,规定在个人账户未实现异地使用之前,跨统筹地区异地安置退休人员经本人申请,可将个人账户资金划转给个人,供门诊就医购药时使用｡三是拓宽异地结算范围｡2018年我们在异地住院费用直接结算的基础上,在咸阳和杨凌两地开展省本级普通门诊､门诊慢性病､门诊特检特殊治疗等门诊异地直接结算试点,之后又在西安､杨凌选择了19家药店､西安地区54家跨省异地定点医院开展了个人账户异地使用业务｡今年我们又完善了异地就医平台,新增了异地就医门诊直接结算功能,西安地区异地定点医院门诊刷卡业务已增至57家｡

(三)强化监管力度和提高政策知晓率｡一是强化异地就医医疗机构协议管理｡将异地就医结算纳入定点医院协议管理范围,完善了我省《异地就医定点医疗机构服务协议书》内容｡二是省市联动加强医保监管｡完善异地就医结算办法和经办流程,强化内控机制,加大了日常核查和处罚力度｡三是通过政府网站､秦风热线等媒体宣传普及异地就医政策,解决参保群众在异地就医过程中遇到的问题｡充分利用每年两会期间汇报和解答政协提案､人大建议,进一步提高群众知晓率｡

截至今年2月,跨省异地就医:全省跨省定点医院城镇医保355家､新农合210家,共实现跨省异地住院直接结算62783人次,住院总费用14.22亿元,基金支付8.75亿元｡省内异地就医:全省省内定点医院城镇医保369家､新农合385家;省内异地住院直接结算1059369人次,住院总费用122.36亿元,基金支付67.96亿元｡

三､关于医保卡使用和缴费年限等问题

建议中提到“省内A地医保卡到B地不能直接去定点医院就医和药店购药”问题,这主要是因为我省职工医保为市级统筹且门诊业务量巨大､联网成本高､管理难度大等因素,跨统筹区域定点医药机构暂未开通门诊医保卡(个人账户)刷卡购药业务｡但目前我省已着手试点,通过联网在极少数地市个别医药机构开展了医保卡(个人账户)异地使用业务｡将来随着我们异地就医工作不断深入,个人账户异地使用业务将会进一步扩大｡关于异地居住人员和需到异地就医人员必须按规定办理异地就医手续问题,这是因各市统筹地区医保管理上的要求,由于各市职工医保筹资水平是与当地经济发展水平相适应,以及根据财政､单位和个人的承受力来确定的,并与在本地定点医院看病就医的消费水平相匹配,而异地就医基本都到经济较发达城市,住院消费层次较高,异地就医监管和控费较难｡关于医保缴费年限问题,我们规定了职工医保最低缴费年限的同时,还规定了实际缴费年限不低于15年,职工退休后方可享受退休人员医保待遇(即退休人员不再缴纳基本医疗保险费,并按规定记个人账户以及住院享受高于在职职工的医保待遇),这是由于职工医保政策规定所决定的,需要企业和职工在医保待遇享受地缴足一定年限医疗保险费,以保障退休后其待遇的正常享受｡另外,医疗保险不同于养老保险,其属于即参即保,凡参保人群医疗费支出随时随地都可能发生,其个人缴费全部和单位缴费小部分划其入个人账户,归职工个人所有;其单位缴费其余部分中,有一部分为单位退休人员划个人账户,剩余部分进入医保统筹基金,即时用于支出所有住院患者､门诊慢性病以及特治特检报销,所以职工医保统筹基金也无法随人调动而分割转移｡

今后,我们将按照国家部署,认真做实市级统筹,对您提出的全省职工医保互联互通､简化异地就医结算手续等建议,在实际工作中予以统筹考虑,积极汲取｡

最后,感谢您对我们医疗保障工作的理解和支持,今后请您继续关注我们的工作,多提宝贵意见和建议,促进我省医疗保障工作不断取得新进展｡