中国人民政治协商会议陕西省十二届委员会第二次会议提案第290号

案由:关于完善贫困百姓重病救助机制的提案

提交日期:2019-2-11提案来源:

是否调研:界别:经济界

提案类别:大类:社会建设领域子类:社会建设领域

建议承办单位

(供参考):省卫生健康委员会,省医疗保障局

提案者:高海军回复联系人:

关于完善贫困百姓重病救助机制的提案

党的十八大以来,党中央把贫困人口脱贫作为全面建成小康社会的底线任务和标志性指标,在全国范围全面打响脱贫攻坚战,贫困地区面貌明显改善,贫困群众生活水平明显提高｡但是,我们更应该注意到有一些因病因残､丧失劳动能力的贫困群众,还缺乏有效的脱贫手段,尤其是大病重病困难群众,更加缺乏依靠自身脱贫的能力｡虽然中国全民基本医保已经覆盖城乡,但大病保障制度尚不健全,群众大病医疗费用负担仍然较重,因病致贫､因病返贫的问题和风险还比较突出｡贫困群众的重病救助已经成为脱贫攻坚工作的难点问题,影响到整个家庭的和谐稳定,应该越来越引起社会各界的关注｡

一､存在问题

开展脱贫攻坚工作以来,大病救助成为医疗保障构建的重点｡不过,由于政策均处于起步阶段,目前大病救助在实践中仍面临诸多困境｡

(一)基层医疗资源严重匮乏

对于广大的贫困农村重病患者,首先面临的是在哪就医能治愈的问题｡而基层医疗单位的问题是,太缺技术､太缺人才､还缺设备｡尤其在广大农村偏远贫困地区,由于地区条件差､交通不便,非常缺乏医疗技术人才,原有的医疗骨干也在不断流失,导致基层和大城市医疗资源的差距还在逐步加大｡一些村卫生室名义上配备了村医,大多是镇卫生院医生兼任,即使镇卫生院也只能做些必须的检查和体检,很简单的手术都做不了,迫使重病患者只能到大城市救治,但医疗护理的花费又非常昂贵,这是贫困家庭很难承担得起的｡如果按照医疗保险的规定只能逐级开转诊单转院治疗,一些重病急病患者还会因此耽误最佳救治时间｡

(二)大病医疗报销比例偏低

城镇医保和农村新农合报销范围有限,名义上是报销70%到80%､贫困户最高可到90%,实际上只是就严格而狭窄的用药､治疗､检查目录范围而言｡由于新农合政策鼓励农村居民在本地就医,因此在较高级别医院规定的报销比例较低,如省级医院一般40%左右,加上一些药品､检查不在报销范围内,实际报销比例可能仅有30%左右｡一般情况下个人自付比例都不低于50%,即使实施了四重报销和救助,家庭仍然承担巨大医疗费用压力,因病致贫往往难以避免｡再如较为突出的还有因为重症精神病人而拖垮家庭的情况,住院住不起,仅依靠低保救助不足以解难,这种“因病支出性贫困”却漏到了大病救助政策的缝隙之中｡

(三)定点医院就诊要求不合理

新农合报销首先要求必须在定点医院就诊,普通急病的治疗一般不存在技术困难,但有些大病患者由于病因复杂､疗程较长,就会出现定点医院看不了､非定点医院能治愈的问题｡让家属左右为难:去定点医院就诊能报销,但看不好病,人财两空;去非定点医院能看好病,但费用自理､家庭无力承担,还是看不了病｡比如耀州区关庄镇道东村田雪峰,前几年因车祸全身瘫痪,2018年得了褥疮导致感染,危及生命急需治疗救命,先是按照规定到定点医院救治,但是镇卫生院转到区医院,再转到市医院,都无有效的治疗手段｡眼看生命危在旦夕,家属到处打听到王益区铝厂职工医院有治愈可能,经过半年的精心治疗才痊愈,因为铝厂职工医院是非定点医院,近10万治疗费用只能是东拼西凑､债台高筑,整个家庭是又一次雪上加霜､陷入困境｡

(四)大病报销门槛设置过高

新农合报销还要求必须是住院治疗,一些慢性病的大病患者,常年在家通过口服药物以稳定病情,每年加起来就是一笔不小的费用但报销不了｡想住院一般的症状医院还不接收,即使住院了护理开销也很大,到头来大病尤其是慢性病患者实际报销费用只是小部分,大部分还要自己承担,一年到头光是医疗费就占家庭收入的大头,而自身又没有能力挣来收入,因病致贫､因病返贫陷入恶性循环｡比如耀州区关庄镇杨塬村6岁小朋友刘艺欣,天生半张脸长满红色胎记,消除胎记要10多次手术花费近10万,由于不属于医疗救助范围,只能所有费用自理｡而父亲刘保平右膝关节内测半月板体部损伤及关节腔积液,加之年迈的爷爷患有心脏病需要按时服药,这几年看病已经穷途末路,刘保平放弃了治疗回到家,现今他的右下肢肌肉萎缩已丧失劳动力｡

二､意见建议

高度重视重特大疾病致贫现象,通过调整和完善重特大疾病救助政策,弥补救助政策体系的漏洞｡拓展大病保险等多种渠道,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,根本解决群众反映强烈的“因病致贫､因病返贫”问题,使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境｡

(一)提升基层大病诊治能力

增加基层医疗单位人员编制,对急需的高层次医务人才和急缺特殊岗位人才,可通过降低开考比例等途径公开招聘｡乡镇卫生院工资待遇适当高于城区同类人员,多种渠道培养本地全科医生,保送一定比例的镇村医生接受高等医学教育｡适当提高乡镇卫生院奖励性工资比例,条件艰苦的边远镇村两级医务人员发放特殊岗位津贴,把村医养老保险金纳入财政预算,吸引大中专医学专业生能够终身从事农村卫生事业｡市县(区)应按国家规定核定基层医疗卫生机构的基本建设经费､设备购置经费｡根据卫生院的规模､服务能力定期为卫生院更新､升级诊疗设备｡同时,积极争取国债项目或与其他农村建设项目捆绑,支持农村医卫机构硬件设施､医疗设备达到国家和省级卫生行政部门规定的标准和要求,切实改善人民群众就医条件｡

(二)简化就诊和报销流程

开展以市级医院牵头,县级医院为枢纽,乡镇卫生院为网底的医联体试点,对医疗资源进行纵向整合,使患者享受到医疗资源整合带来的便捷高效服务｡加快建立村民健康电子档案､电子病历､公共卫生､新农合等系统的互联互通,促进跨地域､跨机构就诊信息共享｡取消转院单手续,整合诊疗信息系统,网络上传患者诊治情况,共享和互认患者检查诊断结果｡简化新农合重大疾病报销流程,积极探索“三级医院+二级医院+一级医院”一体化服务医疗新模式｡出台县级合疗保障政策,规范财务结算和管理流程,在一体化范围内实施住院费用分段计费､分段结算､分段报销和一站式出院结算报销服务,使患者在不同等级医院转诊治疗,只需办一次出入院手续,由出院医院负责与患者､合疗经办机构､医疗机构三方办理费用结算手续,确保患者“转诊有着落,治疗有结果,服务更优质,费用更低廉”｡

(三)降低医疗保障门槛

目前我国政府并未对新型农村合作医疗保险重大疾病报销范围进行统一规定,重大疾病报销病种由各省根据本地实际情况自行决定｡新农合重大疾病保障原则上应保尽保,范围不要规定太死,尽量扩大覆盖人群,只要是重大疾病都要纳入保障种类｡取消大病救助治疗报销门槛和救助报销封顶线;适当放宽大病治疗的检查､治疗､用药目录;推动为精神病人建立专门的康复治疗中心;不设病种赔付限制,取消重特大疾病患者必须在定点医院治疗才能获得救助的限制(比如可限定在所在省市级区域范围内)｡取消最高支付限额,在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由社会保险部门视家庭情况按最高比例报销｡

(四)提高大病报销比例

按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高｡目前的大病保险实际报销比例最低应不少于70%,不额外增加参保者缴费负担,加强对商业保险机构承办大病保险监管､解决因病致贫､因病返贫问题｡要合理确定大病保险补偿政策,逐步提高实际支付比例;直到提升大病治疗的报销比例至90%左右,实行灵活的报销比例,费用越高报销的比例越高,没有劳动能力特殊困难群众应该全额报销,确保个人负担费用在合理承受范畴,防止家庭负担过重影响正常生产生活｡

(五)拓展医疗保障资金来源

随着社会步入老龄化,医疗负担会越来越重,大病治疗首先是费用问题,而解决大病患者群体的实际困难,需要大量的医保资金支持｡政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度｡应从新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金｡多方合力筹集保险资金,把基本医保与商业保险结合起来,搞好基本医保､大病保险､医疗救助､慈善救助以及商业补充保险的衔接｡采用公益基金､保险公司､地方政府合作的方式,向社会筹募善款,为大病群众购买商业医疗保险｡只有为医保蓄水池不断注入“活水”,避免医保基金入不敷出,才能探索形成多层次多形式的大病保障制度,解决大病患者特殊困难和后顾之忧｡

主办单位:陕西省卫生健康委员会,陕西省医疗保障局

协办单位:

交办日期:2019-2-11

复函时限:2019-6-15

承办单位复函

陕西省卫生健康委员会复函(网上复函日期:2019-05-27)

类别:A

陕西省卫生健康委员会签发人:刘宝琴

陕卫函〔2019〕274号

对省政协十二届二次会议第290号

提案的复函

高海军委员:

您提出的《关于完善贫困百姓重病救助机制的提案》(第290号)收悉,现答复如下:

我省是农村贫困人口大病专项救治8个试点省份之一｡按照省委､省政府的工作部署,把大病专项救治作为解决农村贫困人口因病致贫返贫的重要手段之一,统筹管理,精准施治,强化督查,全面推进｡一是统筹管理,强化督导考核｡联合省民政厅､省扶贫办印发了《陕西省农村贫困人口大病专项救治工作实施方案》,积极实施“三个一批”行动,对新农合､大病保险､医疗救助､补充医疗保障统筹管理,建立贫困人口看病就医的“四重保障”体系,纳入省､市､县(区)三级年度健康扶贫目标责任考核｡二是准确识别,建立工作台账｡采取上门随诊､分类筛查､重点人群定点预约检查等方式,对全省所有贫困人口的患病情况进行筛查归类,实行分级分类救治,一对一帮扶｡对需要住院治疗的患者,按单病种管理,定额付费,建立救治台账,实行销号管理｡三是定点治疗,规范就诊流程｡按照保证质量､方便患者､管理规范的原则,各市､县(区)卫生计生行政部门以市为单位指定本辖区农村贫困人口大病专项救治工作定点医院｡四是精准施治,保证医疗质量｡成立11种大病的专业技术指导小组,通过远程医疗､巡回医疗､重特大疾病会诊､分级转诊等多种方式提高诊断的准确性｡各定点医院组建专项救治工作临床诊疗专家组,建立健全转诊､会诊､巡诊制度,规范医疗服务流程,实行“一人一册,一病一方”集中救治｡五是惠民保障,确保应治尽治｡全省各级医疗机构对农村贫困人口重大疾病患者,开通了就医绿色通道和扶贫病床｡农村贫困人口大病患者在县域内定点医院住院实行先诊疗后付费,定点医院设立综合服务窗口,实现基本医疗保险､大病保险､医疗救助等“一站式”信息交换和即时结算｡县级医院和省市级医院非合规费用严格控制在5%和8%以内,贫困患者医药费用自付比例不超过10%,有效减轻了贫困人群看病负担｡六是签约服务,防止因病返贫｡开展贫困家庭签约服务,制定个性化健康管理方案,提供定期巡访､公共卫生､健康咨询､康复指导和中医干预等服务,有效防止农村贫困家庭因病返贫｡

根据您的提案,下一步我委将进一步加大健康扶贫工作力度,完善贫困百姓重病救助机制,切实解决群众看病难看病贵的问题,持续提升三秦百姓幸福感､获得感｡

一､进一步提升基层卫生医疗服务能力

加强县域医疗卫生资源规划,将2019年中央预算内投资向贫困地区倾斜,加快剩余518个卫生院标准化建设｡在全省开展优质服务基层行活动,以建立优质高效的基层医疗卫生服务体系为目标,在人口数量大､密度高的区域提高乡镇卫生院建设标准,2019年基本标准卫生院建设要达到30%｡加大基层医疗卫生机构改革,鼓励各三级医院的优势专业学科(科室)积极组建以帮扶基层医疗机构学科建设为特点的专科联盟,每个县建立紧密型医共体,到2020年,实现90%的患者在县域内就诊的目标｡在全省实施规范签约服务年活动,落实签约服务收费政策｡加快医疗卫生信息化建设,实现各项业务系统在基层机构的扁平化应用,努力实现全覆盖｡

二､加强基层人才队伍建设

一是继续实施农村订单定向医学生免费培养｡把农村订单定向人才培养纳入普通高校定向就业招生计划,单列志愿､单独划线,提前批次录取,为乡镇卫生院培养医学人才｡二是为县及县以下医疗机构定向招聘医学类本科毕业生｡从今年起,为深度贫困县乡镇卫生院定向招聘医学类毕业生,学历放宽为大学专科及以上,纳入县级事业编制,试用期内享受转正定级工资待遇,服务期内在原工资基础上浮动一级薪级工资,在山区县､贫困县工作的浮动两级薪级工资｡一年试用期满考核合格,一次性补助安家费3万元｡在县及县以下医疗机构工作期间,晋升高级专业技术资格不受单位岗位和名额限制,优先予以评定､聘用,按有关政策规定优先享受保障性住房｡三是充实乡村医生队伍｡由各市每年从具备中专及以上医学专业学历的人员中招考乡村医生｡鼓励城市医疗卫生机构在职或离退休卫生技术人员到村卫生室服务｡鼓励符合条件在岗人员参加乡村医生全科执业助理医师资格考试｡对于取得执业(助理)医师的人员,可持村医疗卫生机构出具的拟聘用证明和相关学历证明､证书,直接向所在地县级卫生健康行政主管部门申请执业注册｡四是强化基层卫生人员在岗培训｡实施住院医生规范化培训､全科医生转岗培训和乡村卫生专业技术人员培训项目｡落实基层卫生人员国培计划,内容包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心临床医师､骨干全科医生､护士､管理人员和乡村医生培训,每年计划培训基层卫生人员12000多人｡五是启动全科医生特设岗位计划｡从2018年起,面向社会为汉中､安康､商洛市的国家深度贫困县乡镇卫生院招聘100名特岗全科医生｡六是开展乡村医生定向免费培养试点｡按照“村来村去”的原则,支持各市县与具备条件的院校,培养面向村卫生室的3年制大(中)专农村医学生,毕业后直接定向分配到村卫生室工作｡

三､加大农村贫困人口大病救治力度

一是增加救治病种｡2018年,《关于进一步加强农村贫困人口大病专项救治工作的通知》增加肺癌等14种作为大病专项救治病种,共计25种疾病｡为符合大病专项救治条件的农村贫困人口和农村低保特困人员符合大病专项救治条件的对象建立台账,严格按照要求进行救治,并实行动态管理｡二是科学选择定点医院｡市县将根据新增病种的救治要求,增加或调整定点医院｡各定点医院成立大病专项救治工作领导小组和办公室,由医院领导负责落实大病专项救治工作｡三是加强医疗质量管理｡省级成立大病专项救治工作临床专家委员会,市县分别成立农村贫困人口大病专项救治工作专家组,按照医疗质量管理与控制相关指标,对定点医院提供技术支持与指导,开展质量管理､业务培训和考核评价等工作,保障医疗质量与安全｡制订适宜的诊疗方案和临床路径,合理检查､合理治疗､合理用药,优先选择基本医保目录内安全有效､经济适宜的药品､耗材和诊疗技术｡四是认真做好双向转诊｡制定符合大病患者就医需求的就医流程,建立逐级转诊制度,做好各级定点医院之间的联动衔接,保证及时开展救治｡对口支援的三级医院或医联体成员单位主动担责,按需派驻专家,帮扶指导县级医院开展大病专项救治工作｡三级医院完善专项救治工作管理制度和工作流程,主动和下级医院对接,对贫困患者进行核实,按照贫困患者大病专项救治方案和分级诊疗要求进行管理｡乡镇卫生院和村卫生室的签约服务医生要按照患者出院后续诊疗方案,做好康复､复查等后续医疗服务｡五是完善医疗保障措施｡对贫困人口参加新农合个人缴费部分,省财政按每人每年45元定额补贴,市县补贴标准自行确定,补贴后剩余部分由贫困人口自己缴纳,确保贫困人口100%参加新农合｡贫困人口定点医院住院新农合报销比例提高10个百分点､大病保险起付线降低到3000元,门诊慢性病年度报销额度提高20%,镇村门诊一般诊疗费全额报销､免交乡镇卫生院住院起付线和县域内定点医院住院押金｡从2018年起,按照人均70元的筹资标准,全面实施补充医疗保障制度,为贫困人口建立起新农合､大病保险､医疗救助和补充医疗“四重保障”,确保贫困人口住院合规医疗费用报销比例不低于80%｡对农村建档立卡贫困患者县域内住院实行“先诊疗､后付费”,市县定点医院设立“一站式”综合服务窗口,实现基本医疗保险､大病保险､医疗救助和补充医疗保障“一站式”信息交换和即时结算,贫困患者在出院时只需支付自付医疗费用｡对于符合转诊转院条件的贫困住院患者,有条件的地方可实行市域范围内“先诊疗､后付费”,待条件成熟后再实行省域内“先诊疗､后付费”,医疗保障经办机构按照协议约定及时向定点医疗机构拨付费用｡

四､持续完善全民健康信息平台建设

逐步实现全民健康数据资源互联共享,在疾病周期性变化规律时间范围内的,上级医疗机构对下级医疗机构的医学影像资料原则上应予以认可,避免重复检查,减轻患者负担｡完善陕西省公共卫生服务信息系统功能,实现精神卫生､传染病和突发公共卫生事件､卫生健康监督协管等系统与公共卫生信息系统的互联互通和数据集中整合｡促进医疗机构内诊疗信息系统与公共卫生服务系统的互联互通,实现数据共享和业务协同｡通过APP､微信公众号､网站等形式,在确保信息安全的前提下推进电子健康档案向个人开放,同时向重点人群开通预约健康管理和智能提醒服务｡

感谢您对全省卫生健康工作的关心和支持!

陕西省医疗保障局复函(网上复函日期:2019-05-17)

类别:B

陕西省医疗保障局签发人:邢可利

陕医保函〔2019〕109号

对省政协十二届二次会议第290号

提案的复函

高海军委员:

您提出的《关于完善贫困百姓重病救助机制的提案》(290号)收悉｡现就相关医疗保障方面的工作答复如下:

一､通过近几年城乡居民(新农合)制度的运行实施及调研论证,大病救助已成为脱贫攻坚的难点和重点,医保政策对这类患病人群发挥重要作用｡根据省政府《关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》(陕政办发〔2015〕99号)､省人社厅､省卫计委《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险和大病保险政策的通知》(陕人社函〔2018〕445号)中提出,继续提高大病保险保障水平,2018年筹资中的政府财政补助新增20元,用于提高大病保险保障水平｡在此基础上,加大向困难人员政策倾斜力度,通过降低起付线､提高报销比例等政策措施,切实减轻困难人员大病负担｡参合贫困人口新农合基本报销完成后,符合大病保险的,进入大病保险范围,其起付线在现有起付线基础上下降50%执行;对参合人员因病住院和特殊慢性病门诊医药费用,按照基本医保政策规定报销后,一个自然年度内累计个人自付合规费用超过大病起付线标准的,进入大病保险｡参合人员年内多次住院和特殊慢性病门诊费用,只负担一次大病保险起付线,年度个人累计报销补助封顶线为30万元｡扩大农村贫困残疾人基本医疗保险报销范围,在已有运动疗法等9项残疾人康复项目的基础上,将康复综合评定等20项医疗康复项目纳入基本医疗保险报销范围｡2019年,我们继续从基本医保基金的政府财政新增补助资金中拿出人均15元,继续提高大病保险保障水平,计划首段报销比例提高到60%,贫困人口提高到65%,继续按照负担越重､报销比例越高的办法,进一步减轻患者的经济负担压力,逐步取消封顶线设置｡

二､按照省委省政府关于打赢脱贫攻坚战的要求,省卫计委､省人社厅和省扶贫办联合印发了《陕西省健康扶贫实施方案》(陕卫规划发〔2016〕48号)及《关于为建档立卡农村贫困人口建立补充医疗保障制度的实施意见》(陕卫财务发〔2017〕140号)｡坚持“政府主导､部门协作､保障基本､兜住底线”的原则,逐步建立和完善城乡居民基本医保(新农合)､大病保险､医疗救助､补充医疗保障“四重保障”体系｡补充医疗保障的筹资标准为每人每年70元,由省､市､县财政按比例分级负担,统一拨付市县医保(新农合)基金专户,由经办机构按照基本医保､大病保险､医疗救助､补充医疗保障的顺序,具体办理补充医疗保障报销｡对农村贫困人口住院医疗费用,经基本医保､大病保险､医疗救助报销后,剩余的个人自付部分,再通过补充医疗保障给予报销,最大限度的提高报销比例,减轻贫困人口医疗费用负担｡同时,将补充医疗保障的报销,纳入“一站式”即时结算服务范围,实现信息互联互通､共享共用,做到“一条龙”服务､一张单据结算,贫困人口出院时只需缴纳个人自付部分｡

三､积极与扶贫部门沟通,全面调查摸底,摸清农村贫困人口患病基本情况,实行医保精准扶贫｡以《扶贫开发建档立卡信息采集系统》为重点对象,入户调查,逐人核实,摸清贫困人口医疗支出和报销情况､因病致贫返贫情况等,精准识别因病致贫户数和患者信息,核实核准全省贫困人口中“因病致贫､因病返贫”家庭数､患病人数和患病病种等｡配合卫生健康部门,优先为农村贫困人口每人建立一份动态管理的电子健康档案和一张服务功能比较完善的健康卡,推动贫困家庭与乡村医生或乡镇卫生院医生签约服务,加强健康管理;在调查摸底､精准识别因病致贫户数和患者的基础上,落实省､市､县､乡､村各级医疗机构责任,对贫困患者按病种和费用负担情况实施分类救治,力争做到一户一策,一人一策,精准到位｡组织省内三级医院和省际对口帮扶医院,与贫困县县级医院建立稳定持续的一对一帮扶关系;并建档建卡｡由县､乡､村三级医疗卫生机构包户包人,将新农合报销政策宣传到户到人｡需要长期治疗和健康管理的慢性病､大病患者,确定定点医院或基层医疗卫生机构进行治疗和健康管理｡同时积极探索其他大病按病种定额付费管理办法和合理的分担机制,进一步减轻大病患者的经济负担｡

大病医疗保障和救助机制建设,一直是我们重点关注和研究的问题,尽管我们在此方面进行了一些探讨,但仍有许多问题需要解决｡对此,我们将认真采纳您的建议,对您的建议中提出的提高大病报销比例､提升基层大病救治能力､合理布局定点医院､简化就诊和报销流程､拓展医疗保障资金来源等问题,我们将结合全省及各市､县实际,系统总结研究,完善大病保障政策体系,不断提升保障水平,加快实现脱贫攻坚目标｡

再次感谢您对我们工作的关注和支持,欢迎随时对我们的工作提出建议和意见｡