中国人民政治协商会议陕西省十二届委员会第二次会议提案第415号

案由:关于在我省实行医保医师制度试点的建议

提交日期:2019-2-11提案来源:

是否调研:界别:中国民主建国会陕西省委员会

提案类别:大类:社会建设领域子类:社会建设领域

建议承办单位

(供参考):省医疗保障局

提案者:房晓飞回复联系人:

关于在我省实行医保医师制度试点的建议

医疗保险制度改革是医疗体制改革中一项重要内容｡在全民医保的大环境下,医疗机构和执业医师作为医疗服务的提供者,在医疗保险制度改革中占有重要的主体地位｡但从目前医改实践来看,医师对医疗保险制度改革的参与度并不高,某些地方,医疗机构及临床医师对医疗保险制度的相关规定还存在一定的抵触情绪,过度医疗､过度检查､小病大治,甚至医患合谋套取医疗保险基金的案例屡见报端,医师作为医疗保险基金“守门人”的作用还没有充分发挥｡造成这种现状,其原因是多方面的｡现行《执业医师法》中,并没有凸显医师(含执业医师和执业助理医师,下同)的医改主体地位;对医师权利义务界定､奖惩､承担法律责任上没有和医疗体制改革紧密契合,医师对自身参与医疗体制和医疗保险制度改革的职业定位没有足够认识,同时医保管理部门对医疗服务供方及其从业人员违反医疗保险制度行为的惩戒依据和力度不足｡

建议:在现行《执业医师法》框架内,进行医保医师制度试点,探索通过医保医师制度等地方法规规范医师医疗服务行为的新途径｡一是进行医保医师资格认证｡通过执业医师考核的人员,从事临床工作的,还必须通过省级医疗保障部门的医保医师考核,考核主要是对其对医疗体制改革及医疗保险制度的认知程度进行测评｡通过考评的,进入医保医师库,医疗机构对其履行医保医师聘任程序｡二是强化医保医师考核｡将医疗保险制度学习考核纳入医师规范化培训课程,所有医保医师在晋升职称前,除了卫生行政部门相关要求外,进行医疗保险制度考核;三是规范医保医师管理｡在医师日常管理上参考驾驶证管理的扣分制,对不同的医保违规行为赋予相应的分值,扣完本年度得分之后,持证人在本年度内不得再从事医保患者医疗服务,并进行专门的医疗保险政策脱产学习,学习期满参加次年医保医师考核,方可继续从事医保服务｡通过严格的准入和监管制度,保证临床医师更好参与医改､服务医保患者的积极性,提升医保服务质量｡

主办单位:陕西省医疗保障局

协办单位:

交办日期:2019-2-11

复函时限:2019-5-15

承办单位复函

陕西省医疗保障局复函(网上复函日期:2019-05-17)

类别:A

陕西省医疗保障局签发人:邢可利

陕医保函〔2019〕93号

对省政协十二届二次会议第415号

提案的复函

房晓飞委员:

您提出的《关于在我省实行医保医师制度试点的建议》收悉,感谢您对我省医疗保障问题的关注,现就此建议答复如下:

一､强化医保基金监管是当前的首要工作

基金监管是医疗保险制度健康运行的保证｡目前,我省医保经办机构采取协议方式对定点医药机构进行管理｡由于管理手段比较单一,难以全面监管,导致医保基金存在安全问题｡自2018年11月省医保局成立以来,把医保基金监管作为首要政治任务,开展了打击欺诈骗保､维护基金安全的专项行动,有效查处了一批违规定点医药机构和从业人员,提高对欺诈骗保违法分子的震慑｡今年我局将继续巩固打击欺诈骗保的高压态势,深入做好医保基金监管工作,4月11日,省医保局和西安市政府共同举办了“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式,我局还联合多部门印发了《陕西省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案》,发布了《欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》,打击欺诈骗保的社会氛围初步形成｡

医保基金管理涉及多方,专业性较强,随着放管服政策实施,对管理的要求也愈来愈高｡为进一步提升基金监管能力,今年我局将重点推进智能监控､完善监管体系､强化协议管理､推进诚信体系建设等方面工作｡

二､对医师提供医保服务的管理亟待加强

执业医师作为医疗服务的提供方,医疗保险最重要的参与方,必然要受到监管,使其权利和义务相对应｡目前,执业医师在出现严重违规行为时,医保部门只能建议卫生健康部门按照《执业医师法》处理,医保部门对执业医师管理手段欠缺,而且医疗过程中对执业医师的专业行为是否违规往往存在争论,导致难以处理,因此个别医师不顾职业道德,唯利益至上,过度检查､过度医疗､滥用药物的行为屡禁不止,严重损害了患者的健康权益,也造成医保基金大量的不合规支出｡因此,对医药从业人员的管理亟待加强｡医保医师制度实现了医保部门直接对执业医师参与医保行为的管理,和协议管理一起,实现了对机构的监管向医务人员行为监管的深化,有利于实现对服务提供方全链条的监管,是完善医保制度的客观需要｡目前,北京､天津等地的医保医师制度已经建立并良好运行,这对我省医保医师制度推行很有借鉴意义｡

三､我省推行医保医师制度的工作计划

借鉴外省市经验,我省医保医师制度在资格准入上,将实行登记备案制度,各定点医疗机构医保办对本院符合执业条件的医师培训考核合格后报医保经办机构,医保经办机构审核后即成为本地医保机构认可的医保医师;在医保医师管理上,实行积分考核制管理方式,对各种违规行为分别明确扣分标准,在一个年度内,医保医师的扣分值分别达到一定数量时,由经办机构给予暂停医保医师资格不同期限的处罚,对处于处罚期的医师,不得从事医保患者的医疗服务,需进行医保政策学习,学习期满并通过相应考核后,方可继续从事医保患者的医疗服务｡对违规特别严重的,由经办机构给予终身不得取得医保医师资格的处罚,并将处罚情况记入医师个人诚信档案｡

我局已开展医保医师相关政策的拟定工作,待多部门会签后即印发实施｡同时,我们也在积极研究和推进医保监管信息化建设,通过提高信息化水平,实现事后监管向事中､事前监管推进,以促进对医保医师的监督和指导｡

以上是对您提案问题的具体答复｡您的提案充分关注我省医疗保险制度建设情况,提出的建议对保障我省医保基金安全､促进医保制度健康运行和维护群众健康权益具有很好的作用,也对我们的工作很有启发｡希望您今后继续多提宝贵意见和建议,我们将在今后的工作中充分吸收和借鉴,积极促进我省医疗保障工作取得新进展｡