中国人民政治协商会议陕西省十二届委员会第二次会议提案第710号

案由:关于尽快开通省内异地医保结算的提案

提交日期:2019-2-11提案来源:

是否调研:界别:陕西省工商业联合会

提案类别:大类:社会建设领域子类:社会建设领域

建议承办单位

(供参考):省医疗保障局

提案者:尉竞飞回复联系人:

关于尽快开通省内异地医保结算的提案

随着我国不断发展,人口流动规模越来越大,庞大的流动人群,对异地就医问题的需求日益增加｡社保法第二十九条规定:“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇”｡“十二五”医药卫生事业发展规划也提出,要“加快建立异地就医结算机制,2015年基本实现医疗费用异地即时结算”｡2018年,我省流动人口数量达570余万,占常住人口的15%｡但从全省情况来看,推进医保异地结算这项工作的进展相对滞后｡目前,我省的省内异地医保即时结算业务面临如下现状:1､全省各地市县大多数都使用各自的医保管理信息系统｡倘若需要异地就医,参保人只能先与异地医疗机构现金结算,随后再回当地社保机构进行报销｡这种方式不但给参保患者带来不便,同时也给经办中心增加了工作量｡2､只有少数医疗机构开展了省内异地医保即时结算业务,这使得参保人在就医时,选择的范围受到极大的限制｡3､参保人因各种原因在异地就医时,无法享受医保异地即时结算业务,给广大参保群众中造成了极大的不便｡患者在参保地自行报销时,面临着报销时间长､手续繁琐的困难,这些无疑是增加了参保人的交通成本､时间成本､资金压力等｡实现医保异地结算是以人为本､改善民生的重大举措,在响应国家政策号召的同时,也为广大参保群众带来了便利｡为此,提出以下几点建议:1､进一步完善医疗统筹,逐步统一我省区域内各市县的异地就医对象､定点单位､待遇标准､就医方式和费用结算方式,使全省共享一个医疗保险信息｡2､上级医保部门从多方面给予支持,建立异地就医联网结算管理系统,采用统一技术平台,实现数据传输和资金结算两大方面的推进｡3､开通省内各综合医疗机构的异地医保即时结算业务,建立枢纽平台,各市县的社保机构和定点医疗机构通过这个平台来对接,满足异地就医即时结算的需要｡4､优先开通二级综合医院的省内异地医保即时结算业务｡相较于三级医院,二级医院的收费更加便宜,同时,为了响应国家分级诊疗的倡导,许多适宜在二级医院治疗的疾病,就不需要再到三级医院就诊｡这样,在患者选择二级医院治疗的同时,不仅缓解了三级医院的就诊压力,也减轻了患者的经济负担,更大大节约了国家的医保资金,使其更加合理地使用｡

主办单位:陕西省医疗保障局

协办单位:

交办日期:2019-2-11

复函时限:2019-5-15

承办单位复函

陕西省医疗保障局复函(网上复函日期:2019-05-17)

类别:B

陕西省医疗保障局签发人:邢可利

陕医保函〔2019〕97号

对省政协十二届二次会议第710号

提案的复函

尉竞飞委员:

您提出的《关于尽快开通省内异地医保结算的提案》(第710号)收悉｡现答复如下:

为解决异地就医报销医药费“跑腿”和“垫支”等问题,近年来,我们按照国家统一部署和要求,在全省范围内加快实现全省医保联网,全面推开并实现了异地就医住院医疗费用的直接结算,人群覆盖城乡参保异地安置等备案人员,取得了良好的社会效益｡

截至今年2月,全省省内定点医院城镇医保369家､新农合385家;共实现省内异地住院直接结算1059369人次,住院总费用122.36亿元,基金支付67.96亿元｡

一､推进异地就医直接结算情况

2009年开始,我省出台了异地就医结算服务工作试行办法等相关文件以及结算管理协议,完成了软件开发和省级异地就医结算平台建设,开展省内异地就医直接结算试点工作｡2013年,在实现省上与各统筹地区医保网络互通互联的基础上,全面完成了省内各市职工医保转诊和异地安置人员在西安地区医疗机构的异地就医即时结算工作,同时与青海､新疆､海南､宁夏等省份相继开展了跨省异地就医联网即时结算,先于国家探索开展跨省异地就医直接结算｡2016年底,我省作为第一批省份与人社部签订跨省异地就医住院医疗费直接结算工作责任书｡2017年6月1日实现了全省12个统筹区全部接入国家异地就医结算平台,与全国31个省份实现了互联互通;8月22日,我省所有统筹地区同步实现了省内各市居民医保双向异地就医直接结算｡2018年又将农民工和双创人员纳入跨省异地就医直接结算范围｡

二､着重解决异地就医结算中个性问题

一是解决好异地就医中遇到的问题｡异地就医网络实现互联互通后,首先,设立异地就医备案绿色通道,简化流程,对符合条件人员即时备案和上传｡其次,积极推进跨省异地就医定点医疗机构县区的全覆盖,已基本满足异地就医患者的看病就医需求｡其三,及时解决和处理异地就医人群和定点医院医疗费直接结算中出现的问题,保证患者异地结算｡

二是积极应对医保新需求｡2016年,我省下文取消了医保“两定”非行政许可审批事项,医药机构可直接到当地医保经办机构申请,按规定签订定点协议纳入定点范围｡2017年,为满足异地人员看病购药需求,改革了个人账户异地使用办法,规定在个人账户未实现异地使用之前,跨统筹地区异地安置退休人员经本人申请,可将个人账户资金划转给个人,供门诊就医､购药时使用｡

三是拓宽异地结算范围｡2018年,我们在异地住院费用直接结算的基础上,在咸阳和杨凌两地开展省本级普通门诊､门诊慢性病､门诊特检特殊治疗等门诊异地直接结算试点,之后又在西安､杨凌选择了19家药店､西安地区54家跨省异地定点医院开展了个人账户异地使用业务｡今年,我们又完善了异地就医平台,新增了异地就医门诊直接结算功能,西安地区异地定点医院门诊刷卡业务已增至57家｡今后将继续扩大省内异地就医门诊､购药使用个人账户支付业务｡

四是努力提升异地就医质量｡近年我们针对异地就医存在问题,多次举办异地就医座谈会和组织业务培训班,提升各级经办机构和医疗机构异地就医业务能力和服务水平｡

三､强化异地就医监管力度

一是强化异地就医医疗机构协议管理｡将异地就医结算纳入定点医院协议管理范围,及时完善了我省《异地就医定点医疗机构服务协议书》内容,进一步规范和明确了协议双方的责任和义务｡

二是省市联动加强医保监管｡完善异地就医结算办法和经办流程,强化内控机制,加大了日常核查和处罚力度｡

四､努力提高群众政策知晓率

通过政府网站､陕西广播电台秦风热线等媒体宣传介绍异地就医政策,普及跨省异地就医知识､解答参保群众疑问,解决参保群众在异地就医过程中遇到的问题｡并在全省范围内集中开展了跨省异地就医直接结算主题宣传活动｡充分利用每年“两会”期间做好医保工作汇报和政策解答,提高群众知晓率｡

五､关于加强二级综合医院异地就医定点问题

提案中关于“优先开通二级综合医院省内异地医保即时结算业务,响应国家分级诊疗的倡议,缓解三级医院的压力”的建议很好,目前省内城镇医保定点医院共369家,其中:三级72家,二级212家,一级及以下85家｡今后,我们将采取有效措施,积极鼓励有意愿承担我省异地就医结算业务的二级综合医院纳入到定点范围,进一步优化异地就医各类级别定点医院的组成结构｡

下一步,我们将按照国家和省委省政府的安排和部署,继续推进异地就医直接结算和扩大异地就医定点医疗机构范围,强化异地就医监管和医保控费工作｡同时,对您提案中提出的加强异地就医联网结算管理系统建设,扩大异地就医直接结算等建议,我们将在今后实际工作中予以统筹考虑,积极汲取,共同推进陕西医保事业建设迈向新台阶｡

最后,十分感谢对我们医疗保障工作的理解和支持｡