提案详细信息

流水号:6785

社会建设类322号

陕西省政协十二届三次会议提案第746号

提案类型*集体提案个人提案联名提案

标题*关于解决医保资金紧张和对医院补偿不到位问题的提案标题相似度查询

提案者*

贺波

界别

医卫

主题词

提案日期

2020-01-15

附件

希望办理的承办单位(供参考)

办理单位分办省医疗保障局

提案内容(包括标题､案据和方案)内容相似度查询

随着医疗改革不断深入,医保资金紧张和对医院补偿不到位的问题日益凸显｡

主要成因:一是医保合疗资金筹资不足｡主要是合疗人均筹资水平长期维持在非常低的水平,合疗资金的历史累积严重不足｡二是医保支付制度存在弊端｡目前主要实行的总额预付制度和按病种付费,初衷是更好的控制医疗费用､合理使用医疗资源,在一定程度上减轻了医保资金压力和患者就医负担｡但在具体执行中存在总额预付定额不合理,制定总额预付额度时主要参考医保资金的筹资水平和结余情况,未充分考虑医院业务量逐年增长和新技术､新项目逐年大量应用带来的费用增长实际情况,设定的预付基金远低于上年度实际支付额度,拖欠医院的医保资金逐年递增｡同时医保合疗回款不及时,长期占用运行资金,医院面临很大运行压力｡三是医疗服务价格调整不到位｡随着取消药品和耗材加成等医改政策的实行,医院收入大幅缩水,而医疗价格服务调整作为补偿机制,测算模板大多选取省级三甲医院,未充分考虑到不同区域､不同层次三级医院之间的巨大技术差距,特别是市级医院很大一部分价格调整红利无法享受｡

建议:

一､建立合理的医院补偿机制｡制定医保价格调整政策要多维度综合考虑,在激励高难度､高水平诊疗技术的同时,也要兼顾基础医疗服务价格调整｡药品和耗材加成取消以后,要为医院预留出发展空间,充分考虑市级医院实际情况,动态调整服务价格,在不增加患者负担的基础上,体现医疗服务价值｡二､加快支付制度改革｡统筹规划总额预付宏观调控手段和DRGS支付微观调控手段,按照收治病人质量､例均费用､药占比､自费项目占比等各项考核指标,科学确定总额预付定额,引导合理的医疗行为,减少不必要的医疗行为,增补必要的医疗行为,既控费,又提质｡三､建立合理的激励政策｡一是参考车辆商业保险的激励机制,对无赔付的参保人员,在报销政策等方面给予一定的优惠,以正向激励减少“疗养式”住院治疗和“小病大治”的发生,让“好钢使在刀刃上”｡二是建立医保合疗奖励基金｡强化对医疗机构监管,对违反医保政策的严厉惩处,对遵守医保政策的予以资金奖励｡四､切实发挥医保局的管理职能优势,通过打击骗保､医保谈判､带量采购､智能审核､平衡关系,最终实现腾笼换鸟､三医联动｡

联名人

姓名证号通讯地址界别联系电话

联系人

姓名通讯地址联系电话

答复意见查看省医疗保障局的答复意见2020-05-09

复函单位省医疗保障局复函时间2020-05-0903:38

省医疗保障局

分类:B类

签发人:无

陕医保函〔2020〕54号

对省政协十二届三次会议

第746号提案的复函

贺波委员:

您提出的《关于解决医保资金紧张和对医院补偿不到位问题的提案》(第746号)收悉｡现答复如下:

一､关于医疗服务价格改革

按照国家推进城市公立医院综合改革的总体部署和治理高值医用耗材改革方案的有关规定,我省分别于2017年4月､2019年12月取消了药品加成和医用耗材加成｡同时,按照“总量控制､结构调整”的原则,将取消药品加成减少的合理收入,按照医疗服务价格调整补偿90%､同级财政补偿5%､医院加强成本核算承担5%的比例分担,共调整医疗服务项目价格3635项;将取消医用耗材加成减少的合理收入全部通过调整医疗服务价格解决,共调整医疗服务项目价格908项｡

取消药品加成调整医疗服务价格改革方案实施后,我们对医疗机构每月诊疗人次､医疗收入､收入结构､药占比､次均费用等情况进行了监测分析｡从执行情况看,医疗机构门急诊人次､医疗收入､次均门诊及住院费用均稳步增长,其中,体现医务人员劳务价值的诊查､护理､治疗､手术等收入占比增加,检查､化验､卫生材料､药品收入占比减少｡实践证明,取消药品加成调整医疗服务价格对医疗机构的收入结构起到了一定的调节作用｡

从今年1月1日起,我省取消公立医疗机构医用耗材加成,实现医用耗材零差率销售,同步调整了908项医用耗材使用量较大的手术､治疗类项目价格,以及其他体现医务人员技术劳务价值的部分医疗服务项目价格｡近期,我们拟对公立医疗机构取消医用耗材加成调整部分医疗服务价格政策的执行情况进行跟踪监测,将结合医疗机构运行和补偿情况,动态调整医疗服务价格,进一步理顺医疗服务比价关系｡

二､关于医保支付政策

新医改以来,我省进行了积极有效的医保支付方式改革探索｡省政府办公厅印发了《陕西省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(陕政办发〔2017〕85号),要求各地推行以总额控制为基础的,以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革,选择不少于100个病种实施按病种付费｡截至目前,全省初步建立了与基本医疗保险制度发展相适应,以总额控制为基础,按病种､按定额､按人头､按床日付费并存的多元复合式医保支付方式｡按病种付费形式已覆盖所有统筹地区(职工医保和城乡居民医保开展病种数量最多的分别是榆林市127个病种,宝鸡市105个病种),有效控制了医疗费用过快增长,提高了医保基金使用效率｡

近年来,我们按照国家要求,进一步完善医保预算管理和总额控制,严格按照以收定支､收支平衡､略有结余的原则,综合考虑以前年度支出规模､本地医疗费用水平､医疗费用控制目标､参保人员年龄结构､享受待遇人数､待遇政策调整等因素编制年度支出预算｡各地在科学编制医保基金收支预算的基础上,以既往医保结算数据为基础,统筹考虑区域医疗资源､有效服务量､医疗服务成本､预留风险金等情况,合理确定当地年度总额控制额度｡同时,根据区域内定点医疗机构等级､类别､特点以及医疗服务量等因素,合理确定各定点医疗机构具体总额控制额度､病种支付标准､费用分担比例､医疗服务内容､考核指标､激励机制和支付结算方式等｡各地还进一步完善与总额控制相适应的考核评价体系,健全医保对定点医疗机构的激励约束机制｡按照“结余留用､超支分担”原则,在保证医疗数量､质量和安全并加强考核的基础上,建立健全费用超支由定点医疗机构分担,结余资金由定点医疗机构留用的机制｡对超总额控制指标的医疗机构合理超支部分,可根据考核情况按协议约定给予补偿｡

三､关于经办机构拖欠医院结算费用问题

2018年省医保局成立后,已在全省范围进行了2次经办机构拖欠医院医保费用专项清理工作｡目前,经办机构支付结算费用的速度明显加快｡如,省本级可以达到次月即可支付上月医药机构费用｡另外,根据支付方式改革,经办机构开始提前预支医院医疗费用｡如,在本次新冠肺炎疫情期间,全省各级经办机构已预支医院费用约4.5亿元｡

下一步,我们将加强对各地统筹推进基本医疗保险支付方式改革工作的指导,探索推进统筹地区的预算管理,重点推进点数法等支付方式,促进医院通过增加和改善医疗服务“挣点数”获得收入,推动医､患､保三方和谐共赢｡

感谢您对医疗保障工作的关注和支持｡

陕西省医疗保障局

2020年4月20日

联系人联系电话

李政:15398094870

陕医保函〔2020〕54号（第746号--提案）