陕西省第十三届人民代表大会第二次会议代表建议批评和意见第358号大会期间提出的建议

题目:关于降低省医保住院门槛费的建议

领衔代表:许春霞代表团:西安

关于降低省医保住院门槛费的建议

住院门槛费就是住院报销的起付线,准确的称谓是“统筹基金起付标准”或称“起付线”,即城镇职工､居民医保住院医疗费用起付标准｡该标准由省劳动保障行政部门制定并负责解释｡设立住院医疗费“起付线”的目的有两个:一是体现“参保人员个人和医保基金合理分担住院费”的医疗保险制度改革原则;二是对门诊挤住院､小病大养等浪费医疗费的行为从经济上进行约束｡

然而由于医疗保险主要由地方政策调控,受制于当地的经济发展水平,各地的起付线标准各不一样｡一般而言,起付线标准主要与医院的等级挂钩,一级医院的起付线最低,三级医院的起付线最高,二级医院的起付线居中｡

一､陕西省医保住院门槛费现状

1.陕西省医保住院门槛费有关制度

就陕西省而言,住院门槛费目前还按照《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》执行,该办法是二○○五年十二月八日由陕西省人民政府印发,并要求各市､县､区要按照省上新办法的规定,结合当地实际,规范基本医疗保险个人账户政策,加强医疗保险基金筹集和管理工作,不得拖欠和挤占基本医疗保险费｡该办法中对住院门槛费(统筹基金起付标准)规定如下:

(1)统筹基金起付标准｡统筹基金起付标准按最高不超过西安市上年度职工平均工资的10%确定｡具体标准见下表:医院级别起付标准(元)三级医院850､二级医院550､一级医院400｡

(2)统筹基金在一个参保年度内的最高限额为西安市上年度职工平均工资的4倍｡2006年统筹基金最高支付限额为4.5万元｡职工医疗费当年累计超过最高支付限额的部分,统筹基金不再支付,由重大疾病医疗补助､公务员医疗补助给予解决｡

(3)职工一次性医疗费在起付标准以上,最高支付限额以下的部分,由统筹基金和职工个人分担｡其中在三级医院发生的医疗费,在职职工个人负担16%,退休人员个人负担14%;在二级医院发生的医疗费,在职职工个人负担14%,退休人员个人负担12%;在一级医院发生的医疗费,在职职工个人负担12%,退休人员个人负担10%,其余部分由统筹基金负担｡

(4)统筹基金支付应当符合《陕西省基本医疗工伤保险药品目录》､《陕西省省级机关事业单位职工诊疗项目､医疗服务设施范围及标准》的规定｡紧急抢救期间用药的范围可适当放宽,具体办法另行制定｡

(5)统筹基金起付标准､最高支付限额和职工个人负担比例应随工资的变化､统筹

2.陕西省现行医保政策已经发挥了应有的作用

《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》在过去的十多年已经发挥了巨大的作用,住院门槛费在一定程度上既保证了参保人员能够享受相应保障,有在一定程度上避免了医疗浪费行为｡但是随着社会的发展和老龄化社会的到来,经常需要住院的老年群体的收入已经跟不上日益增长的消费水平,每当此类群体患病的时候,住院门槛费已经成为影响此类群体生活质量的重要因素,因此急需对住院门槛费进行调整｡

基金节余等因素适时调整｡

二､陕西省医保住院门槛费存在的问题

1.执行标准时间久远

2002年陕西省依据《陕西省人民政府关于印发省直机关事业单位医疗制度改革试行方案的通知》(陕政发〔2000〕30号)执行有关医保政策｡2005年12月8日陕西省人民政府印发《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》,规定自2006年1月1日起施行｡之后一直没有再出新的办法｡

2.宣传不到位

在信息化不断发展的今天,人们获取信息的渠道已经非常多元化,一些有关医疗保险的制度和的规定在网络上却很难查找到,有些职能部门的办公电话也向社会公开,导致很多现有的政策不能很好的宣传,一些人不了解政策,对国家好的政策知晓率低,存在不敢看病的问题｡

3.西安市已经进行了相应调整

2017年3月1日起,西安市根据经济发展现状和西安市医疗保险总体情况开始执行《西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案(暂行)》,全市统一了各区县的城乡居民医保(新农合､城镇居民医保)报销政策,大幅度提高了保障待遇水平,给群众带来更多的方便和实惠｡

政策调整后,群众住院起付线大幅降低,一级医疗机构起付线为150元,二级医疗机构起付线为400元,三级医疗机构起付线执行过渡期政策;报销比例分别为85%､75%｡比如说患者在一级医疗机构住院,2017年3月以前住院起付线是300元｡患者要是住院花1000块钱,只能对起付线除外的700元按比例报销;2017年3月政策调整后,就能对起付线除外的850元按比例报销,这样一来,就能减少群众不少的医疗支出｡”大幅降低报销门槛费｡

三､关于降低陕西省医保住院门槛费的建议

1.降低住院门槛费

根据《西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案(暂行)》建议调整住院起付线,具体标准如下:医院级别起付标准(元)三级医院600､二级医院400､一级医院150｡

2.降低多次住院的门槛费

对于年度内需要反复住院的患者,为防止因病致穷,体现社会主义人文关怀,建议降低年度内多次住院的起付线,如果一年内住院次数达到4次以上,建议取消住院门槛费

具体标准如下表:

以上两条建议不但降低了基本医保的门槛费,减轻了群众医疗费用负担,同时也进一步拉开了一､二级医院与三级医院的报销待遇,引导和鼓励病人选择到基层医疗机构就诊,从而减轻三级医院的就诊压力,促进陕西省分级诊疗制度的实施,使患者的就医流向更加合理,也是缓解群众“看病难､看病贵”问题的一项重要举措｡

3.加大宣传力度

出台好的政策一定要及时做好宣传工作,通过职能部门网站､官微进行发布,让有需求的患者能及时了解最新政策,让老百姓有病后敢于看病,能看得起病｡引导老百姓合理就医,提高生存质量｡

陕西省人民政府交办意见

主办单位:陕西省医疗保障局

协办单位:

交办日期:2019-07-22

复函时限:2020-01-18

承办单位复函

陕西省医疗保障局复函(网上复函日期:2019-05-17)

类别:B

陕西省医疗保障局签发人:邢可利

陕医保函〔2019〕72号

对省十三届人大二次会议第358号

建议的复函

许春霞代表:

您提出的《关于降低省医保住院门槛费的建议》(第358号)收悉｡现答复如下:

1998年,国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号),规定“起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右｡”2005年,陕西省政府印发《陕西省省级机关事业单位职工医疗保险暂行办法》(陕政办发〔2005〕112号),规定“统筹基金起付标准按最高不超过西安市上年度职工平均工资的10%确定｡在三､二､一级定点医疗机构:第一次分别为850元､550元､400元;第二次分别为660元､300元､200元;第三次及以上分别为400元､200元､100元｡”同时文件还规定“统筹基金起付标准､最高支付限额和职工个人负担比例应随着工资的变化､统筹基金节余等因素适时调整｡”如果按照中省有关规定,以西安市统计局发布2017年全市非私营单位在岗职工平均工资标准77774元来计算,在三级医疗机构起付标准应为7777元｡应该说,由于省医保住院起付标准十四年来始终没变,大大减轻了参保患者的医疗负担｡同时也因门槛过低造成小病､轻病大养,导致住院率连年攀升,医保基金连年亏损｡

关于您提到的《西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案(暂行)》中的起付标准,也是根据城乡居民可支配收入并参照职工医保的起付标准制定的｡西安市职工医保起付标准分五类,在三特､三､二､一级､社区卫生服务中心定点医疗机构起付标准:第一次分别为950元､800元､500元､300元､200元;第二次分别为800元､550元､300元､200元､100元;第三次分别为550元､350元､150元､100元､50元;第四次及以上免起付线｡”与省医保起付标准相比略高｡

目前,由于各地住院率过高,医保基金风险加大,国家层面也在考虑调整相关政策｡下一步,我们将按照国家要求完善政策待遇｡

最后,对于您提出的建议我们表示由衷的感谢,今后请您继续关注我们的工作,多提意见和建议,促进我省社会保障工作不断取得新的进展｡