陕西省第十三届人民代表大会第三次会议代表建议批评和意见第35号大会期间提出的建议

题目:关于异地医保报销的建议

领衔代表:曹更芹代表团:渭南

附议代表信息

代表姓名代表团代表姓名代表团

宫敏渭南耿建民渭南

雷洋洲渭南魏存成渭南

关于异地医保报销的建议

一､案由

重疾企业职工,在地方医院受技术､硬件等各方面限制无法实施治疗情况下,转院至西安知名医院,办妥转院手续,到地方医保备案后,医保范围内的保险比例约70%,后续门诊费用不报销｡另外退休职工大部分随子女长期住宿异地,由于陕西省社保卡省内不通用,造成买药等需要返回医保所在地消费｡

二､案据

企业职工重疾手术一般花费较高,后续每次治疗费用很昂贵,并且需要在手术医院进行后续治疗,由于门诊费用不能报销,加上孩子上学花费､赡养老人花费,经济压力非常之大｡

退休职工异地来回奔波,存在安全隐患｡

三､建议

一是异地就医费用直接结算;

二是陕西省社保卡消费取消地区限制;

三是患重疾家庭给予适当补助;

四是重疾患者后续门诊治疗费用允许报销｡

陕西省人民政府交办意见

主办单位:陕西省医疗保障局

协办单位:

交办日期:2020-01-22

复函时限:2020-09-20

承办单位复函

陕西省医疗保障局复函(网上复函日期:2020-05-09)

类别:B

陕西省医疗保障局签发人:邢可利

陕医保函〔2020〕79号

对省十三届人大三次会议第35号

建议的复函

曹更芹等代表:

您提出的《关于异地医保报销的建议》(第35号)收悉,现答复如下:

近年来,为了解决异地就医报销医药费“跑腿”和“垫支”等问题,我省按照国家统一部署和要求,在全省范围内加快实现全省医保联网,全面推开并实现了异地就医住院医疗费用的直接结算,人群覆盖城乡参保异地安置､转院等备案人员,并取得了良好的社会效益｡

一､推进异地就医直接结算情况

2009年,我省开始省内异地就医直接结算试点工作,出台了异地就医结算服务工作试行办法等相关文件,签订了结算管理协议,完成了软件开发和省级异地结算平台建设｡2013年,实现了省上与各市医保网络互通互联､省内各市职工医保转诊和异地安置人员在西安地区医疗机构的异地就医即时结算｡2016年,我省按照国家统一部署和要求,开展跨省异地就医住院费用直接结算工作,2017年6月,我省12个统筹区全部接入国家跨省异地就医结算平台,实现了与全国31个省份的互联互通和跨省异地就医住院费用直接结算｡2018年,我省又将农民工和双创人员纳入异地就医直接结算范围｡

2019年,全省共有异地就医定点医院468家,实现了全省县区异地就医定点医院的全覆盖;共实现跨省异地住院费用直接结算90573人次,住院总费用20.34亿元,基金支付12.90亿元｡省内异地就医:省内异地住院直接结算268682人次,住院总费用29.50亿元,基金支付19.12亿元｡

二､解决异地就医结算个性问题

一是做好异地就医基础性工作｡首先,设立异地就医备案绿色通道,简化流程,对符合条件人员即时备案｡其次,积极扩大异地就医定点医疗机构数量,实现跨省异地就医定点医疗机构县区的全覆盖｡其三,解决和处理异地就医人群和定点医院结算中遇到的结算问题,保证患者就医结算｡

二是积极应对异地就医新需求｡2017年,鉴于目前我省基本医疗保险为市级统筹,各地医保网络建设尚未满足现有异地就医需求的情况下,我省为满足异地人员看病购药新需求,下文改革个人账户异地使用办法,规定在个人账户未实现异地就医使用之前,跨统筹地区异地安置退休人员经本人申请,可将个人账户资金划转给个人,供其住院和门诊就医､购药时使用｡

三是不断拓宽异地就医结算范围｡2018年,我们在异地住院费用直接结算的基础上,在咸阳和杨凌两地开展省本级普通门诊､门诊慢性病､门诊特检特治等门诊异地直接结算试点｡之后,又在西安､杨凌选择了19家药店､西安地区54家跨省异地定点医院开展了个人账户异地使用业务｡2019年,我们继续扩大异地就医门诊､购药使用个人账户支付业务｡截至目前,西安､杨凌､汉中共开通异地门诊购药医院137家(西安103家､汉中25家､杨凌9家);药店70家｡2019年,省内异地患者35788人,在上述三市使用个人账户支付共计567.16万元｡

三､重疾患者医保负担重的问题

近年来,我们针对医保重疾患者后续门诊特慢病治疗和部分康复项目,将纳入医保报销范围予以报销｡同时,我们还建立起了医疗救助制度｡

一是逐步扩大门诊慢性病病种范围｡2009年,下发了《关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊特殊疾病有关问题的通知》等文件,全省统一将15个门诊特殊疾病病种､10个学生儿童门诊疾病病种纳入基本医疗保险统筹基金报销范围｡同时,还制定了32个基本医保门诊特殊疾病病种供各地选择性纳入｡这些年来,我省各地根据患者需求,结合当地实际,认真落实省上政策,不断扩大门诊保障范围,增加门诊特殊疾病病种,并逐步提高病种保障待遇｡目前门诊慢性病病种及待遇已基本满足重疾患者需求｡

二是将部分医疗康复项目纳入基本医保支付范围｡近年来,我们按照国家政策要求,结合我省实际,下发了《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》,从2011年1月起,将治疗性康复为目的偏瘫肢体综合训练､认知知觉功能康复训练等9项医疗康复项目纳入基本医疗保障范围;2016年又下发了《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》,将康复综合评定等20项医疗康复项目纳入基本医保支付范围｡截至目前,我省已将29项符合国家政策规定的医疗康复项目纳入到基本医疗保险报销范围｡

三是建立了医疗救助制度｡我省医疗救助制度规定,“发生高额医疗费用,家庭年收入扣除基本医保政策范围内个人自负医疗费用后,人均不超过当地最低生活保障标准,且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中重病患者”可以申请医疗救助｡具体按照“基本保险在先､医疗救助在后”的程序组织实施｡所以,凡重疾患者医疗负担过重,符合医疗救助政策条件的,均可申请纳入医疗救助范围享受医疗救助｡

今后,我们将按照国家部署,进一步完善异地就医直接结算政策,加快异地就医计算机网络建设,积极推进异地就医门诊费用直接结算和医保卡在省内通用,提高医保重疾患者后续门诊治疗报销待遇,减轻重疾患者负担｡此外,我们将在今后的工作中,积极汲取你所提建议,共同推进陕西医保事业建设迈向新台阶｡

最后,十分感谢对我们医疗保障工作的理解和支持｡

陕西省医疗保障局

2020年4月30日