陕西省第十三届人民代表大会第三次会议代表建议批评和意见第421号大会期间提出的建议

题目:关于异地医保就医问题的建议

领衔代表:郑兴代表团:西安

关于异地医保就医问题的建议

正文见附件

陕西省人大常委会人事代表选举委员会交办意见

主办单位:陕西省医疗保障局

协办单位:

交办日期:2020-01-22

复函时限:2020-09-20

承办单位复函

陕西省医疗保障局复函(网上复函日期:2020-05-09)

类别:B

陕西省医疗保障局签发人:邢可利

陕医保函〔2020〕78号

对省十三届人大三次会议第421号

建议的复函

郑兴代表:

你提出的《关于异地就医医保问题的建议》(第421号)收悉,现答复如下:

近年来,为解决异地就医报销医药费“跑腿”和“垫支”等问题,我省按照国家统一部署和要求,在全省范围内实现了全省各统筹地区医保联网,全面推开并实现了异地就医住院医疗住院费用的直接结算｡目前全省异地就医直接结算已覆盖城乡基本医疗保险的异地安置退休人员､异地居住人员､异地工作人员以及转诊转院人员等四类参保备案人群,取得了良好的社会效益｡

一､推进异地就医直接结算基本情况

2009年,我省开始省内异地就医直接结算试点工作,出台了异地就医结算服务工作试行办法等相关文件,签订了结算管理协议,完成了软件开发和省级异地结算平台建设｡2013年,实现了省上与各市医保网络互通互联和省内各市职工医保转诊和异地安置人员在西安地区医疗机构的异地就医即时结算｡2016年,我省按照国家统一部署和要求开展跨省异地就医住院直接结算工作,2017年6月,我省12个统筹区全部接入国家跨省异地就医结算平台,实现了与全国31个省份的互联互通和跨省异地就医住院费用直接结算｡2018年,我省又将农民工和双创人员纳入异地就医直接结算范围｡

2019年,全省共有异地就医定点医院468家,实现全省县区异地就医定点医院全覆盖;全年共实现跨省异地住院费用直接结算90573人次,住院总费用20.34亿元,基金支付12.90亿元｡实现省内异地住院直接结算268682人次,住院总费用29.50亿元,基金支付19.12亿元｡

二､关于取消异地就医登记备案撤销手续问题

目前,我省基本医疗保险为市级统筹,各地现行异地就医政策规定,有异地就医需求且符合条件的参保患者,可通过多种形式完成参保地经办部门异地就医的备案手续,备案到异地居住就医地的地级市,看病住院可根据需要选择当地任何一家异地就医定点医疗机构,出院时进行及时结算,患者只需支付应由个人自负部分的医疗费用｡如果其返回参保地长期居住时,我省已有部分市(区)无需到参保地医保经办机构办理撤销登记备案手续,直接到参保地看病就医并享受正常的医保待遇｡但还有部分市(区)仍需要到医保经办部门办理异地就医登记备案撤销手续,才能重新享受参保地正常医保待遇｡主要基于以下几点:

一是异地就医存在待遇差｡各地建立医保制度是与经济发展水平相适应的,而异地就医基本是在经济较为发达地区,目前各市与异地就医定点医院支付方式单一,医保基金按项目方式支付,也就是异地就医费用花多少就支付多少｡考虑到医保基金支出平衡,异地就医规定报销比例略低于参保地,其返回原参保地后及时撤销备案手续,方可恢复参保地医保待遇｡其次是涉及到慢性病病种数量和待遇即时报销问题｡

二是异地就医监管需要｡及时办理撤销备案手续,也有利于我们准确掌握异地就医备案人数,同时节省监督管理成本,提高监管效率｡

三是节省网络信息平台资源｡办理异地就医直接结算备案的人群的多少,决定了异地就医结算网络平台建设的容量,及时办理撤销备案手续,可减轻网络容量不足的压力｡

三､关于异地就医备案到定点医疗机构问题

近年来,我们积极推进异地就医直接结算基础工作｡一是做好异地就医备案工作｡设立异地就医备案绿色通道,简化流程,采用备案小程序､医保APP线上备案渠道､网上等多形式对符合条件人员进行即时备案｡二是逐步扩大异地就医定点医疗机构数量,实现了跨省异地就医定点医疗机构县区的全覆盖｡截至2020年2月底,全国共有跨省异地就医定点医疗机构数量为28322家,我省异地就医定点医院489家(含西安市113家),基本覆盖所有省份的三级和大部分二级定点医疗机构,能够满足跨省和省内异地就医患者看病就医需求｡三是优化备案模式｡根据异地就医实际需求,目前我省跨省异地就医参保人员备案已由原先备案到定点医疗机构改为直接备案到居住统筹地区,从而实现了可在居住地所有异地定点医疗机构的看病就医｡

另外,我们针对转诊转院人员,一是按照分级诊疗政策,通过定点医疗机构对确因患者病情需要实施转诊转院;二是对已办理转诊转院手续转入备案定点医院住院治疗患者,如因不具备治疗条件等原因,可及时办理变更手续到有治疗条件的定点医疗机构就诊｡如此规定,主要考虑到转入医院目标确定,极少出现不合适情况,而且重新变更相对容易,同时也便于监督和管理｡

四､关于异地就医支付范围视情况调整问题

针对您提出一线城市到二线城市就医的,建议将住院医疗费用的就医支付范围由按照就医地支付范围调整为按照参保地支付范围的问题｡我们在制定异地就医直接结算政策时,已从实际出发,进行过充分考虑和论证,这样做管理成本最低,且待遇相差很小｡目前,省内异地就医住院费用直接结算,因全省医保“三个目录”是统一的,不存在此方面问题;跨省异地就医会因省际之间医保“三个目录”有差异,存在一定的待遇差别｡但这需从国家层面进行统筹考虑,目前国家正在通过建立待遇清单制度,逐步缩小省际间待遇水平差异｡国家已从今年起开始实施过度政策,实现全国统一医保药品目录｡诊疗项目和服务设施标准,国家也在着手进行统一调整｡

今后,我们将按照国家部署,进一步完善异地就医直接结算政策,尽可能方便异地就医患者的看病就医和减轻个人负担｡此外,我们将在今后的工作中,积极汲取你所提建议,对涉及国家层面的,我们也会积极向国家反映,共同推进陕西医保事业建设迈向新台阶｡

最后,十分感谢对我们医疗保障工作的理解和支持｡

陕西省医疗保障局

2020年4月30日