中国人民政治协商会议陕西省十二届委员会第四次会议提案第857号大会期间提出的建议

案由:关于免除疫情期间医保超定额扣款的提案

提交日期:2021-02-09提案来源:本人撰写

是否调研:是界别:陕西省工商业联合会

提案类别:大类:社会建设领域子类:社会建设领域

建议承办单位

(供参考):

提案者:尉竞飞回复联系人:

关于免除疫情期间医保超定额扣款的提案

2020年初新冠肺炎疫情爆发后,各医院积极响应党和国家号召,全力投身抗疫工作中,为复工复产复学提供力所能及的帮助｡在确保疫情防控工作的同时,积极开展医疗救治工作,尤其在部分医疗机构因疫情停诊的情况下,大量危重病人､急诊病人涌入二级以上医院,医院全体医务人员不忘使命,积极救治病人,挽救了病人生命,为疫情防控及群众的健康做出了贡献,但是由于危重病人多,救治难度大,治疗周期长,导致了医疗费用高,且疫情期间儿科及普通病人减少导致了人均定额严重超额｡

一､超医保定额过高原因分析

(一)收治危重病人多,住院费用严重超定额

疫情期间,一是病人不敢来医院,有了病能拖则拖,导致了病情的延误,等到疾病不能再拖时才来就诊｡例如阑尾炎发展成腹腔脓肿感染休克､一般性肺炎发展成呼衰才来就诊,本来几千元就能解决的疾病最后却花掉数万元｡二是疫情期间收治的都是急､危､重症病人偏多,如脑卒中､急性心梗等危重症病人多,开颅手术､ICU抢救,治疗费用高｡三是病人病情重,治疗时间长,住院周期长,住院费用明显增高,超出医保定额标准几倍,因社区卫生服务中心及一级医院都处于停业状态,二级以上医院积极救治病人给医院造成住院费用难以控制,医保超费扣款数额巨大的亏损局面｡四是一般性疾病不敢来医院,还有儿科､呼吸科､消化科等专业的患者明显减少也是平均费用高的一个原因｡五是医保报销定额标准多年未变,目前的定额标准已很难满足诊疗需求,一味的控费不仅影响医疗技术的提高,也留下了巨大安全隐患｡

(二)新技术新业务的开展,设备耗材成本增加导致费用高

随着医疗技术的快速发展,微创手术､微创治疗､介入手术等新技术和新业务的开展,为患者解决了许多疑难问题,极大限度的满足患者的就医需求,提高了患者的就医感受,比如医院开展的单孔腹腔镜疝修补,已实现日间手术,阑尾炎､胆囊､胆管结石､泌尿科手术､子宫及附件手术等基本实现腔镜微创､虽然缩短了患者住院时间,提高了治愈率,带给患者好的感受｡但加大了医院医疗成本,增加了医保费用｡

二､意见建议

鉴于疫情对医院带来了巨大的影响,门诊､住院患者明显减少,医院效益明显下滑,医院处于严重亏损状态,且疫情期间为了保障医护人员和患者的安全,在疫情防控方面投入了大量的人力财力,收入减少､支出加大,直接影响了医院的正常运行,为了调动大家的积极性,保证全体医务人员有更多的精力投入到疫情防控和疾病的诊疗工作中,更好的服务患者,医院必须保证医务人员工资正常发放,让员工有归宿感､安全感､幸福感!巨额的医保扣款对医院而言确实是雪上加霜｡为此建议:

一是全额返还扣款｡望相关部门核实情况,本着助力医院健康发展的精神,特此申请免除疫情期间医保超定额扣款,予以全额返还,帮助医院度过难关｡

二是加快按病种付费｡2019年国家确定首批DRG试点,各试点医院积极开展工作,投入巨额资金更新了医院信息管理系统,开通线上就诊服务平台,希望加快推进按病种付费工作的开展｡

陕西省人民政府交办意见

主办单位:陕西省医疗保障局

协办单位:

交办日期:2021-01-27

复函时限:2021-06-27

承办单位复函

陕西省医疗保障局复函(网上复函日期:2021-07-06)

类别:A

陕西省医疗保障局签发人:邢可利

陕医保函〔2021〕76号

对省政协十二届四次会议第857号

提案的复函

尉竞飞委员:

您提出的《关于免除疫情期间医保超定额扣款的提案》(第857号)收悉｡现答复如下:

一､在做好年终费用决算的基础上,对定点医疗机构亏损部分按比例补助

根据《关于调整省级医疗保险定点医疗机构有关结算标准的通知》(陕人社发〔2017〕34号,以下简称“34号文件”)文件规定,省级定点医疗机构住院结算标准按照“预算管理､总额控制”的原则,实行按定额､按病种､按项目结算的医保支付方式进行,住院费用按月结算并支付｡以自然年度为结算周期,年终费用决算实行“定额医疗费用和单病种医疗费用相结合以及结余奖励和超支分担”的决算办法,减轻了医疗机构负担｡具体为:1.医保总费用低于结算总费用90%(含90%)的,按医保总费用;2.医保总费用在结算总费用90%-100%(含100%)之间的,按结算总费用结算;3.医保总费用在结算总费用100%-115%(含115%)之间的,按结算总费用结算后,差额部分由统筹基金负担70%,医疗机构负担30%;4.医保总费用在结算总费用115%-130%(含130%)之间的,按分段结算后,其差额部分由统筹基金负担30%,医疗机构负担70%;5.医保总费用超过结算总费用130%以上的由医疗机构负担｡

对您所提出的“因疫情影响,二级以上医疗机构收治患者病情较重,治疗时间长,住院周期长,导致住院费用增高,超定额严重,医院亏损数额巨大”问题,我们对2019年､2020年终费用决算后定点医疗机构负担情况进行了统计比对:2019年决算医疗机构82家,存在亏损59家,决算补助后医院亏损2165.68万元;2020年预决算医疗机构90家,存在预亏损72家,预决算补助后医院亏损3219.41万元｡考虑到疫情对定点医疗机构造成的经济影响,我们将会同有关部门,在省级医保基金承受能力范围内,对各定点医疗机构2020年亏损费用按比例进行补助,以减轻定点医疗机构负担｡

二､逐步完善多元复合式医保支付方式

目前“34号文件”文件仍在沿用｡后面我们将会同有关部门,在保障省级医保基金安全､稳健运行基础上,结合参保职工就医需求和定点医疗业务开展,加快推进按病种付费,逐步实施DRG付费方式,调整医疗机构定额结算标准,完善适应不同人群､不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式｡

以上内容,为我局对您所提建议的答复,不当之处请指正｡感谢您对医疗保障工作的关心,并希望您能一如既往的支持我们的工作,共同为提高医疗保障工作做出更多贡献｡

陕西省医疗保障局

2021年4月19日