陕西省第十三届人民代表大会第五次会议代表建议批评和意见第302号大会期间提出的建议

题目:关于进一步深化三医联动(医保､医院､医药)制度改革的建议

领衔代表:李锦琴代表团:安康

关于进一步深化三医联动(医保､医院､医药)制度改革的建议

见附件

陕西省人民政府交办意见

主办单位:陕西省医疗保障局

协办单位:

交办日期:2021-01-27

复函时限:2021-05-14

承办单位复函

陕西省医疗保障局复函(网上复函日期:2021-07-06)

类别:C

陕西省医疗保障局签发人:邢可利

陕医保函〔2021〕116号

对省十三届人大五次会议第302号

建议的复函

李锦琴代表:

您提出的《关于进一步深化三医联动制度改革的建议》收悉｡现答复如下:

一､关于门诊统筹付费｡城乡居民基本医疗保险是政府主导,以个人缴费和财政补助相结合筹资方式,满足城乡居民基本医疗需求的共济性社会保险｡参保居民个人缴费部分和政府补助资金全部纳入统一的基金管理,供所有参保人使用,体现共济互助的精神｡根据国家医保局工作安排,我省自2020年起全面取消家庭(个人)账户,建立门诊统筹制度,全省各统筹地区按照新的门诊统筹方案运行｡目前我省城乡居民基本医疗保险以住院统筹为主,兼顾门诊统筹､门诊慢特病的支付模式｡根据您提出的将门诊统筹用于门诊治疗费用等相关建议｡目前我省城乡居民基本医疗保险门诊统筹实行按人头付费,不实行按户使用,参保人购药以及普通的门诊治疗均在门诊报销的范围内;基于城乡居民医保的共济性原则,并不是个人缴费部分仅供个人使用,所以不存在未使用的情况;家庭成员在参保的情况下,住院费用可以报销,不存家庭成员中未参保人员使用家庭成员中参保人员的报销资格;按照国家局印发的《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》,要求基本制度中,城乡居民基本医疗保险主要以住院统筹为主,兼顾门诊统筹,无居民健康体检的政策和支出类型｡

二､关于分病种打包付费｡2009年新医改以来,我省印发了多个文件来推进支付方式改革探索｡2017年国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》下发后,我省出台了《关于印发陕西省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(陕政办发〔2017〕85号),要求各地建立总额控制下的以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革｡截至目前,全省各市均选择了不少于100个病种实施按病种付费,同时针对不同疾病特点探索按床日付费､按人头付费和按项目付费等相结合的多元复合式支付标准,进一步完善医保预算管理和总额控制办法｡病种付费标准都是基于医保信息系统收集了全市近三年的历史数据制定的,部分市实行同病同城同价,引导三级医院向重病和疑难病专科方向发展,二级及以下医院向常见病和慢性病方向发展｡

三､关于大病实行起付线和报销比例｡目前我省城乡居民大病保险实行市级统筹,各统筹地区起付线均为1万元,大病保险按照分段报销的原则,报销比例最低段均达到60%;城乡居民大病保险报销范围依照城乡居民基本医疗保险使用的三大目录《国家基本医疗保险､工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)》《陕西省基本医疗保险诊疗项目目录》《陕西省医疗服务设施目录》,不设定单独的大病目录和诊疗方案;大病报销的报销比例根据实际情况逐步提高,今后将探索逐步取消封顶线｡水滴筹等捐款来源是否纳入医保管理,涉及基本医保制度改革和多层次医疗保障制度建设等重大工作,对此我们将进一步加强研究,积极探索相关改革路径｡

四､关于取消次均费用和用药目录的限制｡从支付方式改革国际､国内经验看,除针对不同疾病特点探索按床日付费､按人头付费和按项目付费外,对某一病种的支付标准都是按照医疗机构近三年次均费用制定的,特别是目前国家医保局开展的DRG和DIP付费国家试点,这两种方案的设定都离不开次均费用,是“临床过程相似,资源消耗相近”的病种医保支付的重要依据｡国家设定医保用药目录限制,原因主要有三方面:一是为了确保“保基本”的功能定位,把有限的资金用在满足基本需求､最具性价比的地方;二是确保基金安全,防止临床过度使用造成医保资金浪费;三是引导规范用药行为,通过医保支付手段,引导医生按临床用药规范使用｡但医保“支付限定”只关系医保“付不付”,和医疗机构“用不用”无关｡未进入医保目录的药品,只要符合其他药政和处方规定仍可在医疗机构使用｡

五､关于改变医保资金事后结算方式｡2017年,陕政办发〔2017〕85号规定“有条件的地区,医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金”｡经与省医保经办机构沟通,下一步将指导有条件的地区,变事后结算为预拨制,缓解医院垫付压力｡

最后,对于您提出的建议我们表示由衷的感谢,今后请您继续关注我们的工作,多提意见和建议,促进我省医疗保障工作不断取得新的进展｡

陕西省医疗保障局

2021年5月24日