陕西省第十三届人民代表大会第五次会议代表建议批评和意见第335号大会期间提出的建议

题目:关于调整城乡居民医保门诊特殊慢性病报销政策的建议

领衔代表:鲁琼代表团:汉中

关于调整城乡居民医保门诊特殊慢性病报销政策的建议

见附件

335关于调整门诊特殊慢性病报销政策的建议(鲁琼).pdf

陕西省人民政府交办意见

主办单位:陕西省医疗保障局

协办单位:

交办日期:2021-01-27

复函时限:2021-05-14

承办单位复函

陕西省医疗保障局复函(网上复函日期:2021-07-06)

类别:B

陕西省医疗保障局签发人:邢可利

陕医保函〔2021〕83号

对省十三届人大五次会议第335号

建议的复函

鲁琼代表:

您提出的《关于调整城乡居民医保门诊特殊慢性病报销政策的建议》(第335号)收悉｡现答复如下:

一､我省城乡居民医保已完成整合并顺利实施

自2018年11月陕西省医保局成立以来,按照国家医保局和省深改委重点工作任务要求,强力推动城乡居民基本医保制度整合工作,于2019年年底,原城镇居民医保和新农合整合后统一称为城乡居民医保,全面完成我省城乡居民基本医疗保险制度的整合工作,实现了统一覆盖范围､统一筹资政策､统一保障待遇､统一医保目录､统一定点管理､统一基金管理的制度“六统一”,统筹层次提高到市级｡2020年1月1日起,正式启动了全省统一运行的新的城乡居民基本医疗保险制度｡

二､不断完善城乡居民医保政策措施

2020年,我省统一的城乡居民基本医保制度正式运行,省医保局全面推动城乡居民医保各项制度､政策不断完善｡一是做实市级统筹,在大病保险市级统筹基础上,不断推动城乡居民基本医保市级统筹｡规范统一城乡居民住院待遇､大病保险､医疗救助等工作,堵塞漏洞､补齐短版｡二是进一步明确城乡居民参保征缴政策标准｡三是组织制定由重大突发公共卫生事件引发的重大疾病防控方案｡四是完善城乡居民大病保险政策措施｡五是稳定医疗救助政策措施｡六是积极探索长期护理保险制度试点｡七是进一步规范门诊统筹和门诊慢特病保障工作｡

三､不断提高城乡居民门诊慢特病管理水平

省医保局成立以来,确定了城乡居民基本医保制度三年三步走的工作计划｡从2019年到2021年,城乡居民基本医保制度按照先归拢､再规范､再完善的步骤开展具体工作｡

门诊慢特病工作,要求2019年重点开展政策归拢工作,组织制定了《关于统一完善的城乡居民基本医保制度建设的指导意见》,取消了原城､乡居民门诊慢特病｡要求各市(区)在认真梳理､归拢各地城乡居民门诊统筹和门诊慢特病相关政策､在保持政策标准相对稳定的基础上,进一步规范门诊慢特病的管理,制定管理办法,明确相应的病种名称､鉴定程序､待遇标准等｡门诊慢特病实行分类管理,费用相近的门诊慢特病可归于一类｡科学测算各病种医疗费用,合理设置各类门诊慢特病的起付标准､支付比例和最高支付限额｡

2019年10月,陕西省医保局､财政厅､卫健委､药监局联合印发《关于城乡居民高血压糖尿病门诊用药专项保障工作的通知》,开展我省高血压糖尿病“两病”门诊用药保障和制度建设｡对保障对象､方式､用药范围､待遇水平等做出具体规定,要求报销比例不低于50%｡

2020年,省医保局联合省财政､省卫健委､省药监局印发了《完善陕西省城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制重点任务分工方案》,对各部门在“两病”门诊用药保障机制建设中承担的职责任务进一步明确,加强分工协作,共同做好保障｡

四､进一步完善门诊慢特病待遇保障政策措施

对于您提到的“就高不就低”政策和患者,主要是针对城乡居民同时患有两种以上慢特病时,患者可享受慢特病最高的封顶线病种｡您建议取消或降低门诊慢特病报销起付线,尚不符合国家医保局关于待遇清单制度的相关要求,对慢特病设置起付线存在合理的因素:一是这项政策是国家医保局统一部署和要求,二是设置起付线可以增强病人看病合理用药开销的意识,三是可以降低国家医保基金的负担,有效杜绝“小病当大病养”现象发生,四是有更充足的基金资源救治大病｡

2020年,省医保局对全省门诊慢特病管理进行了初步规范,目前还存在不够全面细化的问题,如部分统筹地区存在您提出的选择定点医院和在哪个医院看病执行哪个等级医院报销比例问题｡2021年,省医保局已经将城乡居民门诊慢特病列入课题研究,计划年底前出台《规范城乡居民门诊慢特病管理的通知》,不断完善细化全省门诊慢特病政策措施,对全省门诊慢特病的病种认定､费用限额､报销比例､资格认定､费用结算等进行全面规范,并加大政策宣传力度,方便群众就医｡

感谢您对我们工作的关注和支持!欢迎随时对我们的工作提出建议和意见｡

陕西省医疗保障局

2021年4月27日