省医疗保障局关于贵州省政协十二届三次会议第4044号提案的答复

黔医保提复字〔2020〕31号

尊敬的何枢委员:

非常感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持｡您在省政协十二届三次会议中提出的“关于充分发挥第三方经办机构在医疗合理控费中的作用”的提案收悉｡现将办理意见答复如下:

一､关于提高医保部门业务思想水平方面

省医疗保障局于2018年11月底挂牌成立以来,省医疗保障局党组就高度重视医疗保障系统党风廉政建设和反腐败斗争工作,深入排查本部门本领域风险隐患,深入整治形式主义､官僚主义突出问题,着力防范化解医保领域各类重大风险｡2019年,省医疗保障局印发了《关于加强医疗保障领域工作作风建设切实提高服务能力的通知》(黔医保办发〔2019〕23号)和《关于进一步加强医疗保障领域作风建设的通知》(黔医保办发〔2019〕29号),要求各级医疗保障部门要以开展“不忘初心､牢记使命”主题教育为契机,全面梳理本地本单位在工作作风建设方面存在的症结和问题,建立问题台账,逐项对照整改,确保问题清､整改晰､结果显｡同时,要求全面优化业务流程,坚决杜绝各种“奇葩证明”,方便群众获得优质服务｡抓好警示教育,举办医保政策培训班,让各级医保干部职工知敬畏､存戒惧､守底线,提高其拒腐防变的能力,使其习惯在“聚光灯下”“玻璃房里”工作,全力打造一支风清气正､廉洁自律､既懂政策又懂业务､群众满意的医疗保障队伍｡

我们结合实际,将进一步加强警示教育,提升医保领域行风建设的能力和水平,全面贯彻落实以人民为中心的发展思想,切实便民利民惠民;强化医保基金监管能力的培养培训,增强全省医保队伍的监管能力和水平,强化其对定点医药机构和保险公司等第三方经办机构的监管和约束,保证每一笔医保基金的使用和支出在阳光下运行,确保基金安全｡

二､关于完善与第三方协议约定方面

2012年以来,我省部分市州针对市､县两级医保部门专业人员不足,监管力量薄弱,医保基金存在风险等实际问题,相继引入了第三方经办机构探索经办大病保险和基本医疗保险,第三方经办机构的引入,一定程度上缓解了以上客观存在的问题｡但由于相关体制机制不健全,各地与第三方经办机构协议的拟定存在内容不全､激励机制不完善等｡

我们将严格按照国家医保局的工作部署,加强顶层设计,强化督促指导,规范协议范本,明确统筹地医保经办机构和第三方经办机构的权利和义务,建立起权责对等､科学有效､持续有序的第三方机构经办医疗保险的工作机制｡同时,我们鼓励已开展第三方机构经办医疗保险业务的地方,要进一步健全完善协议文本,按照不破而立,先立而后破的原则,建立激励机制,督促引导第三方经办机构充分发挥专业优势,率先在提高医保经办服务能力和保障基金安全方面作示范､产效应,当条件成熟时在全省范围内推广｡

三､关于发挥大数据分析研判作用方面

(一)高度重视医保信息化建设｡省医疗保障局成立以来,局党组高度重视医保信息化建设工作,主要负责人和班子成员多次开展医保信息化调研,组建信息化专班指导全省医保信息化建设｡今年年初,我省医疗保障信息化项目初设方案获国家局正式批复｡同时,将各统筹区原自建业务系统逐步整合并入全省统一的医保信息系统,建成全省统一､数据全省归集的医保信息化大平台｡

(二)扎实推动全省医保网络建设｡一是委托云上贵州完成了全省医保专网的建设招标,贵州移动公司和贵州联通公司中标入围,承担我省医保专网的骨干网建设和相关运维服务｡二是制定了《贵州省医疗系统专网建设指南》,明确了全省医保业务专网的建设模式｡三是分批推进医保专网组网的实施计划,2020年5月,已成功将城镇职工基本医疗保险､原城镇居民基本医疗保险､生育保险､离休老干医疗待遇等数据及应用从省人社厅信息系统拆分迁移到全省医保过渡数据中心,标志着贵州医保从此有了自己独立的信息系统｡年内,我们将分步实施各统筹区医保信息系统的拆分迁移和“三保合一”建设｡

(三)进一步加强全省医保数据分析研判｡全省医保数据中心建成后,我们将进一步提升医保信息化智能监管功能,对各级医保经办机构､“两定”机构(指医保定点医院､药店,下同)和第三方经办机构存在异议的数据进行实时监测,将原来的事后处罚转变为事前､事中提醒和监管,做到防患于未然｡对医保系统发生的异常业务数据进行实时监控,定期对其进行统计分析和研判,对发现并核实核准的问题严格按照协议进行处罚,涉及违法犯罪的,按程序移交司法机关处理,坚决斩断伸向医保基金的各类“黑手”｡

下一步我们还将建立守信联合激励和失信联合惩戒机制,将“两定”机构､医生､护士､药师､医保经办人员及参保人员纳入医保信息系统管理,对欺诈骗取套取医保基金和损害参保群众权益的单位和个人,纳入黑名单管理,坚决依法依规给予惩处｡

尊敬的何枢委员,再次感谢您对我省医保事业的关心和支持,希望您今后给我们提出更多宝贵的意见和建议!

谢谢!

2020-07-17