省医疗保障局关于省十三届人大二次会议第597号建议的答复

2019-09-04

韦丽星代表:

您提出“关于取消参加城乡居民基本医疗保险家庭账户清零”的建议,我局经认真组织研究,提出如下办理意见:

一､关于“取消城乡居民基本医疗保险家庭账户余额清零,可累计使用”的建议

我省城乡居民基本医保制度(包括城镇居民基本医保制度及新型农村合作医疗制度)实施至今,从无到有,从试点探索到全面覆盖,取得了良好的进展和成效｡贵州省医疗保障局组建以来,加快推进医疗保障制度建设,2018年,全省城乡居民医保参保缴费人数达3801.63万人,参保率稳定保持在95%以上,全省城乡居民基本医保(含大病保险)住院费用政策范围内报销比例超过70%,同时,全省医保待遇水平稳步持续提高,异地就医即时结算等医保服务能力不断提升｡2019年,全省统筹基金最高支付限额进一步提高到25万元以上,切实减轻了患病群众的医疗费用负担｡

2003年,在新农合制度建立之初,在建立大病统筹基金的同时,建立了家庭账户,将参合群众自己缴纳的部分资金以家庭为单位建立账户储存起来,用于支付小额门诊费用｡这在制度建立初期对培养个人参保意识､促进个人参保缴费､迅速扩大参保覆盖面等方面发挥了积极作用｡但这一方式存在一定局限性,而且随着居民医保筹资标准提高和保障能力增强,实践中其弊端逐步显现｡一是额度很小,保障不足,实际上难以起到门诊保障的作用｡二是共济能力差,仅限于个人或家庭使用,还削弱基金整体保障能力｡三是易诱发滥用｡

为提高城乡居民医保基金的共济能力,为参保人提供更加公平的医保待遇,国家明确要求取消家庭账户,向门诊统筹过渡和转换,一方面,将门诊小病医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围,群众在基层医疗机构发生的常见病､多发病的门诊医疗费用均可报销,且封顶线普遍高于原家庭账户的标准｡同时,为减轻参保群众的门诊大病负担,对于一些主要在门诊治疗且费用较高的慢性病､特殊疾病的门诊医疗费用,也纳入统筹基金支付范围｡另一方面,国家不断加大财政对城乡居民医保的投入,人均财政补助标准逐年提高｡筹资水平的提高,进一步加强了制度保障能力,为完善城乡居民门诊保障政策,将保障范围进一步向门诊小病延伸提供了有力支持｡因此,取消家庭帐户不仅不会降低城乡居民的医保待遇,参保群众还能获得更多实实在在的权益｡

2019年国家医保局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中也明确要求“实行个人(家庭)账户的,应于2020年底前取消,向门诊统筹平稳过渡;已取消个人(家庭)账户的,不得恢复或变相设置”｡我省自2013年开始,在全省各统筹地区已经不再设置门诊家庭帐户,原家庭帐户的结余资金继续使用,逐步清零｡

二､关于“放缓个人筹资额提高幅度,每年以10元/人递增幅度为宜”的建议

城乡居民医保采取个人缴费和政府补贴相结合的定额筹资办法,筹资政策一直是国家统一制定,我省参保居民个人筹资标准是根据国家的规定来贯彻执行的,2019年全省城乡居民医保个人缴费标准已筹部分为220元/人｡按照国家现行规定,参加城乡居民医保的资金中,大部分由政府补助承担,近年来,各级政府持续提高居民医保人均财政补助标准,从2007年人均补助40元,到2019年增至520元,对减轻参保群众缴费负担起到了重要作用｡但随着消费价格指数自然增长,以及新医药新技术的广泛应用,医疗费用逐年快速增长,因此,城乡居民医保筹资标准需合理调增,以支撑制度功能长期稳定发挥｡

同时,为减轻贫困人口的参保缴费负担,各级财政也在逐步加大对困难人群参保缴费的资助力度,按照《关于做好2019年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》要求,对特困人员参保缴费给予全额补贴,对建档立卡贫困人口按每人100元给予补贴,确保已核准有效身份信息的人员全部参保,实现应保尽保｡

随着国家城乡居民医保筹资标准的提高,基金总量不断增加,省医保局将适时指导各统筹地区按照“以收定支､收支平衡”的原则,根据年度基金总量和地区疾病发生规律以及群众就医流向等,不断调整优化待遇保障政策,扩大参保群众受益面,提高待遇保障水平｡

三､关于“将州外私立医院纳入医疗保险报销”的建议

按照《贵州省城乡医保定点医疗机构管理办法》规定,医疗机构按照自愿原则申请成为基本医保定点医疗机构,社会医疗保险经办机构按照市级统筹和属地管理的原则,负责定点医疗机构准入､管理和监督｡目前我省城乡居民基本医保统筹层次还主要是市(州)级,部分地区还是县级统筹,参保群众在统筹区域内定点医疗机构就诊或经转诊(备案)到省级(省外)符合规定的医疗机构住院就诊可以享受医保待遇,但有的市州规定,在统筹区域以外的非定点私立医疗机构可能无法享受医保待遇,其主要原因是:一方面,目前我省城乡居民基本医疗保险统筹层次较低,筹资水平总体不高,待遇支付还处于较低水平,基金承受能力有限,所以现阶段还无法将所有非定点医疗机构纳入医保基金支付范围;另一方面,统筹区外的非定点私立医疗机构数量巨大,医保经办机构很难甄别一些私立医院是否是合规合法经营的医疗机构,不排除存在有小部分私立医疗机构或不法分子为了谋取利益,错误引导参保人员,套骗医保基金的行为｡客观来说,对于非定点的医疗机构监管存在很大的困难,只能在医保待遇政策设计上作一定的区别,引导参保人员合理选择就医机构｡

随着医保制度的不断巩固完善,我省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度在均已实现跨省及省级就医联网定点医疗机构即时结算｡据统计,截至2019年4月底,全国跨省异地就医定点医疗机构数量已经达到16761家,并包含了较多的私立医疗机构,参保患者就医可及性大大提升,为更多参保患者就医提供了便利､减少了异地就医的垫支压力和跑腿负担｡我省将按照国家要求,进一步规范市(州)级统筹区内定点医疗机构管理,持续推动定点医疗机构提高和改善服务质量;进一步加强医保信息化能力建设,按照国家统一医保信息平台和业务标准的要求,高标准推进地市级统筹区内统一联网､直接结算,将更多符合条件的医疗机构纳入医保定点管理｡随着经办服务能力的不断提升,我们将指导各地有序将包括私立医疗机构在内的医疗机构按规定纳入异地就医直接结算范围｡

贵州省医疗保障局

2019年7月9日